KAMU GÖREVLİLERİ SENDİKALARI ÜYELİKTEN ÇEKİLME VE DİĞER NEDENLERLE AYRILMALARA İLİŞKİN BİLDİRİM FORMU

EK-3

    SENDİKA BİLGİLERİ

HİZMET KOLU

SENDİKA ADI

DOSYA NO.

 

 

 

 

 

 

 

    KURUM BİLGİLERİ:

KURUMUN ADI:

 

GÖREV YAPILAN BİRİM:

HİZMET KOLU

 

KURUM KODU

 

İL KODU

 

İLÇE KODU

 

İŞYERİ İLÇE KODU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             

ÜYELİK BİLGİLERİ

ADI

 

SOYADI

 

T.C.KİMLİK NO.

(11 Rakamlı-Mernis)

 

BABA ADI

 

ANA ADI:

 

DOĞM TARİHİ

 ........./........./19.........

DOĞUM YERİ:

 

CİNSİYETİ

ERKEK: 1

KADIN: 2

ÖĞRENİM DURUMU

İLKÖĞ.:1

LİSE:2

YÜKSEK OKUL:3

KURUM SİCİL NO

 

KADRO UNVANI

 

KADRO UNVAN KODU:

 

 

 

 

 

 

 

    SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI

1: T.C. EMEKLİ SANDIĞI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2: SOSYAL SİGORTALAR KURUMU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  ÜYELİKTEN ÇEKİLME

ÜYELİKEN ÇEKİLME NO:

DİĞER NEDENLERLE AYRILMALAR

Yukarıda Belirttiğim Kamu Görevlileri Sendikası Üyeliğinden çekiliyorum. gereğini arz ederim

TARİH: ...../...../.........

Kamu Görevlisinin

İmzası:

 

HİZMET

KOLU

DEĞİŞ.

 

UNVAN DEĞİŞ.

 

ÖLÜM VEYA EMEKLİLİK

 

DİĞER NEDENLER

TARİH: ....../....../200...

Kurum/işyeri

Yetkilisinin İmzası:

Not: Form arka sayfadaki açıklamalara göre doldurulacaktır