|
03 Ağustos 2005 Tarihli Resmi Gazete
Sayı: 25895
Çalışma
ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından:
Bağ-Kur
Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği
BİRİNCİ
BÖLÜM
Amaç,
Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
Amaç
Madde
1 —
Bu Yönetmeliğin amacı; 2/9/1971 tarihli ve 1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve
Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu ile 17/10/1983 tarihli
ve 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar
Kanunu gereğince, sağlık sigortası yardımlarından faydalanacakları, sağlık
sigortası yardımlarının şekil ve şartlarını, süresini, başvurma usul ve
esaslarını düzenlemektir.
Kapsam
Madde
2 —
Bu Yönetmelik, 1479 ve 2926 sayılı Kanunlara göre sağlık sigortası
yardımlarından faydalanacakları kapsar.
Dayanak
Madde
3 —
Bu Yönetmelik, 2/9/1971 tarihli ve 1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer
Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanununun Ek 18 inci maddesine
dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
Madde
4 —
Bu Yönetmelikte geçen;
Bağ-Kur
veya Kurum: Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar
Kurumunu,
Yönetim
Kurulu: Bağ-Kur Yönetim Kurulunu,
İl
Müdürlüğü: Bağ-Kur İl Müdürlüklerini,
Sigortalı:
1479 ve 2926 sayılı Kanunlara göre sigortalı sayılan
kimseleri,
Hak
sahibi: 1479 ve 2926 sayılı Kanunlar kapsamındaki sigortalıların, yaşlılık ve
malullük aylığı almakta olanların sağlık yardımından yararlanan eş ve bakmakla
yükümlü oldukları çocukları, ana ve babaları ile ölüm aylığı
alanları,
Aylık
alanlar: 1479 ve 2926 sayılı Kanunlara göre yaşlılık, malullük ve ölüm aylığı
alanları,
Sigorta
primi: 1479 sayılı Kanunun 49 uncu, 2926 sayılı Kanunun 31 inci maddelerine göre
sigortalının ödeyeceği malullük, yaşlılık, ölüm sigortası primini,
Sağlık
sigortası primi: Sigortalıların, sağlık sigortasından yararlanmak amacıyla
ödedikleri primleri,
Resmi
sağlık kurumu: Genel ve katma bütçeli dairelere, kamu iktisadi teşebbüslerine,
özel idarelere, belediyelere ve üniversitelere bağlı yataklı ve yataksız tedavi
kurumlarını,
Resmi
sağlık kuruluşu: Sağlık ocağı, hükümet ve belediye
tabipliklerini,
Özel
sağlık kurum ve kuruluşları: Gerçek ve tüzel kişiler tarafından kurulmuş,
yataklı veya yataksız tedavi kurumları ile tedavi amacıyla hasta kabul eden,
Sağlık Bakanlığınca işletme müsaadesi verilmiş sağlık kurum ve
kuruluşlarını,
ifade
eder.
İKİNCİ
BÖLÜM
Sağlık
Yardımlarının Uygulama Esasları
Muayene
ve tedavi hakkından faydalanacak olanlar
Madde
5 —
Sağlık sigortası yardımlarından;
a)
1479 ve 2926 sayılı Kanunlar kapsamında zorunlu sigortalı olanlar ve bu Kanunlar
kapsamında isteğe bağlı sigortalı olup, sağlık sigortası yardımlarından
yararlanma hakkı bulunan isteğe bağlı sigortalılar ile bunların eş ve bakmakla
yükümlü oldukları çocukları, ana ve babaları,
b)
Yaşlılık veya malullük aylığı alanlar ile bunların eş ve bakmakla yükümlü
oldukları çocukları, ana ve babaları,
c)
Ölüm aylığı alanlar,
d)
Sigortalı tarafından evlat edinilmiş, tanınmış veya nesebi düzeltilmiş veya
babalığı hükme bağlanmış çocuklar ile sigortalının ölümünden sonra doğan
çocukları,
faydalanırlar.
Çocukların,
sağlık yardımlarından faydalanabilmesi için; 18 yaşını, ortaöğrenim yapmakta ise
20 yaşını, yükseköğrenim yapmakta ise 25 yaşını doldurmamış olması ve 18 yaşını
doldurmayanlar hariç bu kanunlar ile diğer sosyal güvenlik kanunları kapsamında
çalışmaması, anılan kanunlar kapsamındaki çalışmalarından dolayı gelir veya
aylık almaması (2022 sayılı Kanuna tabi aylık alanlar dahil ) veya 18 yaşından
büyük çocukların çalışamayacak durumda malul olması, yaşları ne olursa olsun
evli olmayan, evli olmakla beraber sonradan boşanan veya dul kalan kız
çocukların bu kanunlar ile diğer sosyal güvenlik kanunları kapsamında
çalışmaması ve bu kanunlar kapsamındaki çalışmalarından dolayı gelir veya aylık
almaması şarttır.
Bağ-Kur
sigortalısı olarak sağlık yardımı kapsamına girenlerin eş, çocuk, ana ve
babalarının ayrıca Bağ-Kur Kanunu kapsamına girmeleri halinde, bunlardan da
sağlık sigortası primi alınacaktır.
Muayene
ve tedavinin yapılacağı sağlık kuruluşları
Madde
6 —
Sağlık hizmeti; Sağlık Bakanlığı, mahalli idareler, üniversiteler ve kamu
iktisadi teşebbüslerine ait sağlık tesisleri ile diğer sağlık tesislerinden
satın alınmak suretiyle yürütülür.
Sağlık
hizmetinin hangi sağlık kurum ve kuruluşlarından satın alınacağı ve buna ilişkin
usul ve esaslar Kurumca tespit edilir. Ancak sağlık sigortası uygulaması yapılan
mahalde resmi sağlık kurum ve kuruluşlarının bulunmaması veya bu kurum ve
kuruluşlardan yeterli hizmet alınamaması halinde, diğer sağlık kurum ve
kuruluşlarından sağlık hizmeti satın alınabilir.
Sağlık
hizmetinin yürütülmesi ile ilgili esaslar, hizmet satın alınacak müessese ile
Kurum arasında yapılacak bir protokolle düzenlenir.
Ancak,
Kurumla protokolü bulunmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında Bağ-Kur sağlık
karnesi/kartı ile muayene ve tedavi görenlere Sağlık Bakanlığına Bağlı Yataklı
Tedavi Kurumlarında Yapılacak Muayene – Tetkik – Tahlil – Müdahale - Ameliyat ve
Tedavilere ait Fiyat Tarifesi (Mali Yıl Bütçe Uygulama Talimatı Resmi Sağlık
Kurumları Fiyat Tarifesi) üzerinden hesaplanmak suretiyle Kurumca belirlenecek
esaslar dahilinde ödeme yapılır. Fiyat tarifesini aşan kısmı Kurumca
ödenmez.
Acil
durumlarda tedavi
Madde
7 —
Sağlık sigortası yardımlarından faydalanan sigortalı ve hak sahiplerinin özel
bir sağlık kurumunda yatırılarak tedavi altına alınmaları halinde, vakanın aciliyeti raporla belgelenmek ve bu rapor Kurum tarafından
kabul olunmak şartıyla, bu sağlık kurumlarında yapılan tedavi giderleri Sağlık
Bakanlığına Bağlı Yataklı Tedavi Kurumlarında Yapılacak Muayene – Tetkik –
Tahlil – Müdahale - Ameliyat ve Tedavilere ait Fiyat Tarifesi üzerinden (Mali
Yıl Bütçe Uygulama Talimatı Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi) hesaplanmak
suretiyle ödenir.
Tıbben
naklinde mahzur bulunmayan hastalar, hizmet satın alınan kurumlara
nakledilir.
Paket
protokol yoluyla hizmet satın alınması
Madde
8 —
Kurum, resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşları ile her yıl diğer sosyal
güvenlik kurumları, Maliye Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı tarafından müştereken
oluşturulan paket fiyatlar üzerinden paket protokoller yapmak sureti ile hizmet
satın alabilir.
ÜÇÜNCÜ
BÖLÜM
Sağlık
Yardımlarının Şekil ve Şartları
Muayene
ve tedavi hakkının başlangıcı ve faydalanma şartları
Madde
9 —
İlk defa sigortalı olanların sağlık sigortası yardımlarından yararlanabilmeleri
için en az sekiz ay, yeniden sigortalı olanların ise en az dört ay sağlık
sigortası primi ödemiş olmaları, sağlık ve sigorta prim borcu ile gecikme zammı
borcu bulunmaması şarttır.
1479
ve 2926 sayılı Kanunlar kapsamından çıktıktan sonra, aynı veya takip eden gün
yine belirtilen Kanunlar kapsamında sigortalı olanlar için sekiz aylık veya
yeniden sigortalılık halinde dört aylık sağlık sigortası primi ödeme süresinin
hesabında, her iki kanuna tabi olarak geçen süreler dikkate
alınmaz.
Muayene
ve tedavi hakkı, sağlık sigortası primi ödenen sekizinci ayı veya dördüncü ayı
takip eden aybaşından itibaren başlar.
Aylık
bağlama işlemleri tamamlanmamış olanlar bu maddenin birinci fıkrasındaki
şartları yerine getirmek suretiyle aylığa müstehak
oldukları tarihten itibaren sağlık yardımlarından
faydalanırlar.
Malullük
ve yaşlılık aylığı talebinde bulunan, ancak aylık bağlama işlemleri
tamamlanmamış olan sigortalı ve hak sahipleri, birinci fıkradaki şartları yerine
getirmek suretiyle aylık bağlanana kadar sağlık yardımlarından faydalanmaya
devam ederler.
Sağlık
sigortası yardımları
Madde
10 —
Sağlık sigortası yardımları, hastalık ve iş kazası hallerini kapsar. Sağlık
yardımları, hastanın ayakta ve yatarak yapılacak tedavilerde gerekli muayene,
tetkik, tahlil, müdahale, ameliyat ve tedavileri ile tedavi süresince gerekli
ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması hallerini kapsar.
Sağlık
sigortası yardımlarının süresi
Madde
11 —
Sağlık sigortası yardımlarının süresi;
a)
Hastalık hallerinde yapılacak sağlık sigortası yardımları, hastanın iyileşmesine
kadar,
b)
Hastalık sigortası yardımları, sigortalının sigortalılık vasfını kaybettiği,
yaşlılık ve maluliyet aylığı alanların ise gelirden çıktıkları tarihten itibaren
90 gün içinde meydana gelecek hastalık hallerinde,
c)
İş kazasından dolayı muayene ve tedavi, sigortalının tedaviye alındığı tarihte
başlar ve sağlık durumunun gerektirdiği sürece,
devam
eder.
Sağlık
karnesi verilmesi ve vize edilmesi için gereken
belgeler
Madde
12 —
Sigortalı ve hak sahiplerine ilk defa sağlık karnesi/kartı verilmesi ve vize
edilmesi için;
a)
Başvurma dilekçesi ( örneği Kurumca hazırlanan),
b)
Zorunlu sigortalılar için çalışmasının devam ettiğine dair
belge,
c)
Vukuatlı nüfus kayıt örneği,
d)
Öğrenciler için öğrenim durumlarını gösteren belge,
e)
Sigortalılar ile yaşlılık veya malullük aylığı almakta olanların eş ve bakmakla
yükümlü bulundukları ana, baba ve 18 yaşını geçmiş, evli olmayan kız çocukları
ve 18 yaşını doldurmuş (ortaöğrenim ve yükseköğrenim de bulunanlar dahil) erkek
çocukları için bu Kanun ve diğer sosyal güvenlik kanunları kapsamında
çalışmadıklarına ve bu kanunlar kapsamındaki çalışmalarından dolayı gelir veya
aylık almadıklarına dair ilgili kuruluşlardan alacakları belge,
f)
7 yaşından küçük çocuklar hariç, her sağlık karnesi için bir adet vesikalık
fotoğraf,
g)
18 yaşını doldurmuş çocuklardan çalışamayacak durumda malül olanlar için 1479 sayılı Kanunun 56 ncı maddesinde belirtilen tam teşekküllü hastanelerin
birinden alınacak ve Kurum Sağlık Kurulunca kabul edilecek sağlık kurulu
raporu,
gereklidir.
Ancak,
bu belgelerden elektronik/internet ortamında temin
edilebilenler istenmeyecektir.
Sağlık
karnesi/kartı
Madde
13 —
Sağlık karnesi/kartı, muayene ve tedavi hakkından faydalananların kimliklerinin
belirlenmesine, vizelerin, muayene ve tedavi sonuçlarının takibine elverişli
olacak şekilde Kurumca düzenlenir.
Sağlık
sigortası yardımlarından faydalanmak için sağlık kurum ve kuruluşlarına sağlık
karnesi/kartı ile başvurulur.
Sağlık
karnelerinin/kartlarının vize sürelerini, sigortalı ve hak sahipleri için ayrı
ayrı belirlemeye Kurum Yönetim Kurulu
yetkilidir.
Sağlık
karnesinin/kartının yenilenmesi
Madde
14 —
Sağlık karnesini/kartını kaybedenlerin yazılı beyanları ile bağlı bulunduğu il
müdürlüğüne müracaatı halinde yeni bir sağlık karnesi/kartı
verilir.
Herhangi
bir sebeple kullanılmayacak hale gelen sağlık karnesinin/kartının yerine yenisi
verilir.
Muayene
ve tedavilerin sağlık karnelerine işlenmesi
Madde
15 —
Teşhis ve tedaviler, verilen ilaç, tıbbi malzeme ve diğer hususlar sağlık kurumu
ve kuruluşlarınca tarih belirtilerek sağlık karnesine
işlenir.
DÖRDÜNCÜ
BÖLÜM
Sağlık
Sigortası Yardımlarından Yararlanma
Yatak
sınıfları
Madde
16 —
Sağlık sigortası yardımlarından faydalananlardan yatarak tedavi görenlerin yatak
tahsisine ait sınıf belirlenmesi, bulundukları basamağa göre Yönetim Kurulunca
yapılır ve yatak sınıfları sağlık karnesinde belirlenir.
İlgililer,
tedavilerine tahsis edilen yatak sınıfından daha üst sınıfta yatmak istedikleri
taktirde fiyat farkını kendileri öder.
Katılım
payı alınması
Madde
17 —
Hizmet satın alınan sağlık kurum ve kuruluşlarında yatarak sağlanan tedaviler
sonucu doğan ilaç bedellerinin tamamı Kurum tarafından
ödenir.
Ayakta
yapılan tedavilerde poliklinik muayene ücreti ve ilaç bedellerinin %20 si
sigortalılar ve hak sahipleri , %10 u ise aylık alanlar ve hak sahipleri
tarafından karşılanır.
Ayakta
veya yatarak yapılan tedavilerde, iş kazası ve meslek hastalığı sonucu verilecek
olanlar hariç, protez, araç ve gereç bedellerinin %20 si sigortalı ve hak
sahipleri, %10 u ise aylık alanlar ve hak sahipleri tarafından (3/11/1980
tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun
kapsamına girenler hariç) karşılanır. Ancak, katkı payı tutarı sigortalılarda
birinci gelir basamağının bir buçuk katını, aylık alanlarda ise birinci gelir
basamağının %65 ini geçemez. Katılım payından muaf
tutulacak protez, araç ve gereçler için Maliye, Çalışma ve Sosyal Güvenlik ve
Sağlık Bakanlıklarınca belirlenecek uygulamaya ilişkin usul ve esaslara
uyulur.
İlaçların
temin edilmesi ve bedellerinin ödenmesi
Madde
18 —
İlaçlar, Kurum tarafından anlaşma yapılan eczanelerden temin edilir. Ayakta
yapılan tedaviler dolayısıyla gerek görülen ilaçların anlaşmalı eczanelerden
alınması halinde, ilaç fiyatı üzerinden bu Yönetmeliğin 17 nci maddesinde belirtilen katılım payı eczane tarafından
ilgiliden tahsil edilir. Katılım payı ile eczaneler tarafından ilaç fiyatı
üzerinden Kuruma yapılacak indirim miktarı tutarı ilaç bedelinden düşüldükten
sonra, geri kalan kısmı için fatura düzenlenerek Kurumdan tahsil edilir. Ancak,
anlaşmalı eczane bulunmaması veya bulunmasına rağmen ilacın bu eczaneden temin
edilememesi durumunda, herhangi bir eczaneden alınan ilaç bedelinin bu
Yönetmeliğin 17 nci maddesinde belirtilen kısmı
düşüldükten sonra, kalan kısmı ilgiliye ödenir.
Ödenecek
reçeteye, ilgili eczane, sigortalı ve verilen ilaç bilgilerini içeren bilgisayar
çıktısının eklenmesi ile fiyat kupürlerinin yapıştırılması şarttır. Ancak ayakta
yapılan tedavilerde verilecek her bir reçete için, bedeli ödenecek ilaç kalem
sayısı ve miktarı Kurumca tespit edilir.
Hayati
öneme haiz oldukları resmi sağlık kurumu tarafından, hastalığı ile ilgili
ihtisas dalı raporuyla belgelenmek ve bu rapor Kurum tarafından kabul edilmek
şartıyla, anılan sağlık kurumlarında yazılan reçete karşılığında, yurt içi
ruhsatlı ilaçların dışında kalıp Sağlık Bakanlığı tarafından yabancı tıbbi
müstahzarlar ruhsatnamesi ile ithal müsaadesi verilen ilaçlarla, yurt dışından
getirilen ilaçların bedelleri, bu madde ile 17 nci ve
19 uncu maddelerdeki esaslara göre ödenir. Yurt dışından getirilen ilaçların
bedelleri alış tarihindeki fiyatın aynı tarihteki döviz satış bedeli üzerinden
hesaplanır.
Kullandırılması
Sağlık Bakanlığının özel iznine tabi olan ilaçlar bu Bakanlığın belirleyeceği
fiyat, usul ve esaslar dahilinde ödenir.
Katılım
payı alınmayacak ilaçlar
Madde
19 — Maliye
Bakanlığınca yayımlanan Bütçe Uygulama Talimatında hasta katılım payından muaf
ilaçlar listesinde yer alan, ayakta uzun süre tedaviyi gerektiren ve resmi
sağlık kurumu sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek suretiyle tüberküloz,
kanser, kronik böbrek ve benzeri hastalıkların tedavileri sırasında
kullanılmasına gerek görülen ilaçlardan, hayati önem taşıdıkları tespit
edilenlerin bedellerinden bu Yönetmeliğin 17 nci
maddesinde belirtilen katılım payı alınmaz.
Ancak,
bu listede yer alan etken maddeleri ihtiva etmeyen ilaçların uzun süreli
kullanımı gerekli olsa dahi, ilaç tutarlarının ödenmesinde bu Yönetmeliğin 17
nci maddesinin ikinci fıkrasındaki hüküm
uygulanır.
Reçete
bedellerinin ödenmesi
Madde
20 —
Reçete bedelleri; bu Yönetmeliğin 17, 18 ve 19 uncu maddelerindeki esaslar ile
Kurum ile Türk Eczacıları Birliği (TEB) arasında yapılan ve her yıl yenilenen
protokol hükümlerine göre yapılacak kontrolden sonra anlaşmalı eczanelere veya
ilgililere ödenir.
Diş
hastalıkları tedavisi
Madde
21 —
Diş tedavisi, diş ve çeneye tıbbi ve cerrahi müdahale, diş çekimi, diş ve çene
radyografisi alımı, diş dolgusu, diş protezi ve benzeri
hallerdir.
Sağlık
sigortası yardımlarından yararlananların diş tedavilerine ilişkin tedavi
bedelleri Sağlık Bakanlığı Tedavi Kurumları
Muayene-Tetkik-Tahlil-Müdahale-Ameliyat ve Tedavilere ait Fiyat Tarifesi (Mali
Yıl Bütçe Uygulama Talimatı Diş Tedavileri Fiyat Tarifesi) esas alınarak estetik
nedenlerle yaptırılan protez bedelleri hariç ödenir.
İlgililer,
başvurulan resmi sağlık kurumundan, diş tabibince tedavi edilecek dişleri
belirten, 90 gün içinde yer bulunmadığını veya teknik nedenlerle tedavinin
mümkün olmadığını tespit eden ve baştabiplikçe onaylanan rapor üzerine, özel
sağlık kurumu ve kuruluşlarına sevk edilebilirler.
Sağlık
hizmetleri giderlerinin karşılanması
Madde
22 —
Sağlık hizmetlerinin gerektirdiği giderler, Sağlık Bakanlığı Tedavi Kurumları
Muayene-Tetkik-Tahlil-Müdahale-Ameliyat ve Tedavilere ait Fiyat Tarifesi (Mali
Yıl Bütçe Uygulama Talimatı Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi) esas alınarak
ödenir.
Gözlük
cam ve çerçevesi, çeşitli ortez - protez ve
iyileştirme vasıtaları
Madde
23 —
Sağlık sigortası yardımlarından yararlananların, gözlük cam ve çerçevesi Kurum
ile Optikçi – Optisyen Dernekleri arasında yapılan ve
her yıl yenilenen protokol hükümleri ve Bütçe Uygulama Talimatında belirlenen
fiyatlar dikkate alınarak yapılacak kontrolden sonra
ödenir.
Ortez-protez
bedelleri ile tedaviler süresince kullanılan iyileştirme vasıtalarının cins ve
miktarı ile ödenecek bedelleri her yıl yayımlanan Bütçe Uygulama Talimatında
belirlenen fiyatlar ve diğer sosyal güvenlik kurumlarının uyguladığı fiyatlar
dikkate alınarak Kurumca belirlenen esaslar dahilinde
ödenir.
Söz
konusu tıbbi malzeme ve cihazların doğrudan doğruya veya anlaşmalı yerlerden
teminine Kurumca karar verilir.
BEŞİNCİ
BÖLÜM
Çeşitli
ve Son Hükümler
Sağlık
sigortası yardımı uygulamasının izlenmesi
Madde
24 —
Sağlık sigortası yardımlarından faydalanacakların takibi İl Müdürlüklerince
yapılır.
Sağlık
karnelerinin/kartlarının haksız kullanılması
Madde
25 — Muayene
ve tedavi hakkı sona erenlerin sağlık karneleri/kartlarının kendileri
tarafından, ölenlerin sağlık karneleri/kartlarının ise yakınları tarafından
hakkın sona erdiği tarihi takip eden otuz gün içinde il müdürlüğüne iade
edilmesi mecburidir.
Sağlık
karnelerinin/kartlarının, muayene ve tedavi hakkı sona erdiği halde
kullanılmasına devam olunması halinde, Kurumca ödenmiş bulunan muayene ve tedavi
giderleri sorumlularından kanuni faizi ile geri alınır.
Sağlık
karneleri ve/veya kartını bir başkasına kullandıranlardan veya başkası adına
kullananlardan ve buna yardımcı olduğu belgelenenlerden, Kurumca yapılan sağlık
gideri kanuni faizi ile iki katı olarak müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında Türk Ceza
Kanunu hükümleri uygulanır. Kendilerine tebligat tarihinden itibaren onbeş gün içinde idari para cezasını veya borçlarını itiraz
etmeden ödeyenlerin bu borçları üçte bir oranında terkin
edilir.
Yürürlükten
kaldırılan yönetmelik
Madde
26 —
25/8/1986 tarihli ve 19202 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Bağ-Kur Sağlık
Sigortası Yardımları Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır.
Yürürlük
Madde
27 —
Bu Yönetmelik, yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
Yürütme
Madde
28 —
Bu Yönetmelik hükümlerini Bağ-Kur Genel Müdürü
yürütür.
|