İşyerinin Sicil Numarası (Bölgece doldurulacaktır.)

M

MESLEK K.

DOSYA NO:

İLİ

1 -İşyeri Ünvanı, Adresi ve Tel

2- İşverenlerin Adı Soyadı ve Kanuni İkametgah adresleri

3- İşverenin Vekillerinin Adı Soyadı ve Kanuni İkametgahları

4- Çalışma Konusu

ERKEK

KADIN

ÇOCUK

TOPLAM

5- Çalışan İşçi Sayısı

6- Bildirgenin Verilme Sebebi

7- İşin Faaliyet Süresi

8- İşe Başlama Tarihi

 ......./........./200....

9- İşin Bitiş Tarihi

 ......./........./200....

10- İşçi Çalıştırmaya Başlanılan Tarih

11- Ticaret ve Sanayi Odakı Kayıt No:

12- Esnaf Derneği İsmi ve Kayıt No:

13- İş İhaleli İse İhale Makamını Ünvanı ve Adresi

14- İşverenin Bağlı Bulunduğu Vergi Dairesi ve Hesap No:

15- SSK'dan Verilen İşyeri Sicil No:

Yukarıda suallere verdiğim cevaplar doğrudur. Bu cevaplardan dolayı her türlü sorumluluğu kabul ederim.

İŞVEREN                                                                                                          ..../...../200....

                                                                                 İşveren Vekili