SOSYAL SİGORTALAR KURUMU
........................... SİGORTA/
SİGORTA İL MÜDÜRLÜĞÜNE
........................
..............................sigorta sicil numarası ile
............................................................... işyerinde
çalışmaktayım. Eşim T.C. Emekli Sandığına tabi olarak
.............................................
.......................................................
işyerinde memur olarak çalışmaktadır.
Çocuklarım
.....................................................................................
'ın sağlık hizmetleri eşim tarafından karşılanacağından çocuklarımın Sosyal
Sigortalar Kurumu sağlık hizmetlerinden yararlanmadığına dair bir yazının
tarafıma verilmesini;
Arz ederim.
......./......./200..
Adı Soyadı : ...............................................
İmza : ...............................................
EK : 1 adet vizite kağıdı.
ADRES :
...................................................
...................................................
...................................................
TELEFON İŞ : ...................................................
TELEFON
EV: ...................................................
| 
EŞİ, 657 SAYILI KANUNA TABİ OLARAK
ÇALIŞAN SİGORTALILARIN ÇOCUKLARININ EŞİ ÜZERİNDEN SAĞLIK YARDIMLARINDAN
YARARLANMA TALEP DİLEKÇESİ ÖRNEĞİ