| I – YATIRIMCI İLE İLGİLİ BİLGİLER | : | |
| 1. ADI | : | |
| 2. ADRESİ | : | |
| 3. VERGİ DAİRESİ | : | |
| 4. HESAP NO | : | |
| II – YATIRIMLA İLGİLİ BİLGİLER | : | |
| 1. SEKTÖRÜ VE KONUSU | : | |
| 2. CİNSİ | : | |
| 3. YERİ | : | |
| 4. BAŞLAMA TARİHİ | : | |
| 5. BİTİŞ TARİHİ | : | |
| III – YATIRIM TUTARI | : | |
| IV – YATIRIMIN TAMAMLANDIĞI TARİH : | ||
| V – YATIRIMIN GERÇEKLEŞEN TUTARI : | ||
| Yukarıdaki belitilen ve ../ .../ ... tarihinde teşvik belgesiz olarak yapacağımı beyan ettiğim yatırımımı ../ ../ .... tarihinde .................... lira olarak tamamlayarak işletmeye açmış bulunmaktayım. Gereğini arz ederim. | ||
|
YATIRIMCININ | ||
|
ADI-SOYADI ÜNVANI
| ||