| İş bu bildirim ile
beyan ettiğim eğitim,sağlık,gıda,giyim ve kira için ekli ................adet
belge karşılığı |
| yapmış olduğum harcama
tutarı
.............................................................TL.dir*. |
| Bu belgelerin ve
belgelerde yer alan harcamaların doğruluğunu beyan ile belgeler ve
harcamaların |
| gerçeği yansıtmaması
nedeniyle doğacak vergi ve cezalardan sorumlu olduğumu taahhüt ve kabul
ederim. |
| *(Tutarlar 2004 yılı
harcamaları için TL cinsinden yazılacaktır. 2005 ve sonraki yıllarda ise para
birimi olarak |
| YTL esas
alınacaktır.) |