İŞYERİNİN

Bölge Müdürlüğün Sicil No:

Ünvanı:

Adresi:

İşçi Sayısı:              Erkek   

        Kadın

           Çocuk

Kaza Tarihi:

Kazanın Meydana Geldiği Bölüm:

Kaza Gününde İşbaşı Saati:

Kazanın ortaya Çıkardığı Takribi Maddi Zarar:

Kazazede veya Kazazedelerin

Adı ve Soyadı:

Sigorta Sicil No:

Yaşı:

İşe Giriş Tarihi:

Esas İşi:

Kaza Anında Yaptığı İş:

Kaza Sonucu yaralanan işçilerden istirahat alanların sayısı

Şahitlerin Adı Soyadı:

Kazanın Sebebi ve Oluş Şekli:

İşveren veya Vekilinin

Adı ve Soyadı

İmzası