İŞYERİ KAZA BİLDİRİM FORMU

                                                                             Düzenlenme Tarihi:____/____/_____

İŞYERİNİN

Bölge Müdürlüğün Sicil No:

 

Ünvanı:

 

Adresi:

 

İşçi Sayısı:              Erkek   

 

        Kadın

 

           Çocuk

 

 

Kaza Tarihi:

Kazanın Meydana Geldiği Bölüm:

Kaza Gününde İşbaşı Saati:

Kazanın ortaya Çıkardığı Takribi Maddi Zarar:

Kazazede veya Kazazedelerin

Adı ve Soyadı:

Sigorta Sicil No:

Yaşı:

İşe Giriş Tarihi:

Esas İşi:

Kaza Anında Yaptığı İş:

Kaza Sonucu ölü, yaralı sayısı:

 

Ağır Yaralı

 

Uzuv Kayıplı

 

Hafif Yaralı

 

Kaza Sonucu yaralanan işçilerden istirahat alanların sayısı

1 gün

1 gün

1 gün

Üç günden fazla vaya açık istirahat

 

 

 

 

 

Şahitlerin Adı Soyadı:

 

Kazanın Sebebi ve Oluş Şekli:

 

 

 

İşveren veya Vekilinin

Adı ve Soyadı

İmzası