İHALE ÜZERİNDE KALAN İSTEKLİNİN YASAKLI OLUP OLMADIĞINA DAİR İDARECE

KAMU İHALE KURUMUNDAN TALEP EDİLECEK OLAN TEYİT BELGESİ

1. BAŞVURUNUN

Tarih ve Sayısı

 

2. İHALEYİ YAPAN İDARENİN

Adı

 

Adresi

 

İl / İlçe

 

Tel-Faks

 

İlgili /Bağlı olduğu Bakanlık/İdare

 

İhale Konusu İşin Adı

 

3. İHALE ÜZERİNDE KALAN İSTEKLİNİN

Adı/Ünvanı

 

Kayıtlı Olduğu Ticaret/Esnaf Odası*

 

tic./Esnaf Sicil No*

 

Vergi Kimlik/ Mükellefiyet No:*

 

T.C. Kimlik No.*

 

 

Yukarıda bilgileri verilen kişinin-kişilerin /firmanın-firmaların kamu İhalelerine katılmaktan yasaklı olup olmadıklarının Kurumunuz tarafından teyit edilerek tarafımıza gönderilmesini arz/rica ederim.

İdare Onayı

(Yetkilinin Adı Soyadı - Ünvanı - İmza)

 

4. KAMU İHALE KURUMU TEYİDİ

Teyidi İstenen İsteklinin Adı/Üvnanı

 

Yasaklı Değil (  )

 Kurumumuz tarafından oluşturulan yasaklılar listesinde bugün itibariyle herhangi bir kayda rastlanmamıştır.

Yasaklı (  )

İlgili Kanun

2886 sayılı DİK

(  )

4734 sayılı KİK

(  )

4735 sayılı KİSK

(  )

Diğer

(  )

Kapsam

Tüm İhalelerden

(  )

Bakanlık İhalelerinden

(  )

İdarenin İhalelerinden

(  )

 

Süresi

Baş. Tarihi

 

Bitiş Tarihi

 

 

Yasaklama Kararı Veren İdare

 

Kuruma Giriş Tarih ve sayısı

 

Kurumdan Çıkış Tarih ve Sayısı

 

Kamu İhale Kurumu

Onay ve Tarih

* İlgilinin durumuna uygun olan kısımlar doldurulacaktır.

 Not 1. 1 inci, 2 nci, 3 üncü bölümler ile 4 üncü bölümün birinci hücresi belgeyi düzenleyen idareler tarafından doldurulacaktır. Teyidi istenen kişi veya firma sayısı birden fazla ise 3 üncü ve 4 üncü bölümler herbiri için doldurularak belgeye ilave edilecektir.

Not 2. DİK Devlet İhale Kanunu, KİK: Kamu İhale Kanunu ve KİSK: Kamu İhale Sözleşmeleri Kanunu