EK 1
4734 SAYILI KAMU İHALE KANUNUNA GÖRE İHALELERE
KATILMAKTAN YASAKLANANLARA AİT BİLGİ FORMU
|
1 YASAKLAMA KARARI VEREN BAKANLIK/KURUM |
|
2- İHALEYİ YAPAN İDARENİN
|
ADI |
|
|
|
||
|
ADRESİ |
|
İl/İlçe |
|
||
|
POSTA KODU |
|
Tel - Faks |
|
||
|
4734 Sayılı Kamu İhale Kanunu kapsamında mı? |
Evet ( ) |
Hayır ( ) |
Elektronik Posta Adresi |
|
|
3- İHALELERE AKTILMAKTAN YASAKLANAN GERÇEK VEYA TÜZEL KİŞİ
|
Adı/Ünvanı |
|
|
|
|
Adresi |
|
|
|
|
Posta Kodu |
|
Vergi Kimlik/Mükellefiyet No * |
|
|
İl/ilçe |
|
T.C. Kimlik No * |
|
|
Tel - Faks |
|
Ticaret/Esnaf Sicil No * |
|
|
Elektronik P. Adresi |
|
İnternet Adresi |
|
4- İHALELERE KATILMAKTAN YASAKLANAN ORTAK VEYA ORTAKLARIN **
|
Adı/Ünvanı |
|
|
|
|
Adresi |
|
|
|
|
Posta Kodu |
|
Vergi Kimlik/Mükellefiyet No * |
|
|
İl/ilçe |
|
T.C. Kimlik No * |
|
|
Tel - Faks |
|
Ticaret/Esnaf Sicil No * |
|
|
Elektronik P. Adresi |
|
İnternet Adresi |
|
|
5- İHALENİN TÜRÜ |
6- İHALE USULÜ |
||||||
|
Mal Alımı |
( ) |
Yapım İşi |
( ) |
Açık İhale |
( ) |
Pazarlık |
( ) |
|
Hizmet Alımı |
( ) |
Danışmanlık |
( ) |
Belli İstekliler Arasında |
( ) |
Doğrudan Temin |
( ) |
|
7- İHALE İLANININ RESMİ GAZETE'DE YAYIMLANMA TARİH VE SAYISI *** |
8- İHALENİN YAPILDIĞI / YAPILACAĞI TARİH |
||||
|
Tarih |
|
Sayısı |
|
Tarih |
|
9- YASAKLAMA SÜRESİ
|
Ay |
|
Yıl |
|
Başlangıç Tarihi |
Bitiş Tarihi |
|
|
10- YASAKLAMAYA NEDEN OLAN FİİL VEYA DAVRANIŞ |
11- YASAKLAMAYA NEDEN OLAN KANUN MADDESİ |
|
|
|
* İlgilinin durumuna uygun olan kısımlar doldurulacaktır.
** Yasaklanan ortak veya ortaklıkların birden fazla olması halinde bu bölüme ek yapılabilir.
*** Resmi Gazete'de yayımlanması zorunlu olmayan hallerde bu kısım doldurulmayacaktır.