EK:1

MALUL VE ENGELLİLER ADINA KAYIT VE TESCİLLİ TAŞITLARDA

MOTORLU TAŞITLAR VERGİSİ İSTİSNASI

BİLDİRİM FORMU

A-MALUL VE ENGELLİLERE AİT BİLGİLER

VERGİ

KİMLİK NO:

 

ADI-SOYADI

 

ANA ADI

 

BABA ADI

 

DOĞUM YERİ

 

DOĞUM TARİHİ

(Gün, Ay, Yıl)

 

İKAMETGAH

ADRESİ

 

B-TAŞITA AİT BİLGİLER

 TESCİL TARİHİ

 

 PLAKA NO

 

 MARKASI

 

 MODELİ

 

 CİNSİ

 

 TİPİ

 

 SİLİNDİR HACMİ

 

 MOTOR NO

 

 ŞASİ NO

 

C-SAĞLIK KURULU RAPORU İLE İLGİLİ BİLGİLER

 Sağlık Kurulu Raporunu Veren Hastane

 

 Sağlık Kurulu Rapor Tarihi

 

 Sağlık Kurulu Rapor No

 

 Sakatlık Derecesi

 

 Bildirimi Teslim Alan

 Adı-Soyadı

 İmza

 Mühür

 Bildirimi Düzenleyen

 Adı-Soyadı

 İmza