SİGORTALILARIN SAĞLIK YARDIMLARINDAN YARARLANMALARINDA ARANILAN PRİM GÜN SAYISI NASIL HESAPLANACAK?   

 

I- YASAL DAYANAK

4.10.2000 tarihli Resmi Gazete' de yayımlanan 616 sayılı KHK ile 506 sayılı SS Kanunu' nun 32. maddesi değiştirilerek sigortalıların sağlık yardımlarından yararlanmaları prim ödeme gün sayısı koşuluna bağlanmıştır.

Yapılan düzenleme ile ilk defa Sosyal Sigortalar Kanunu' na tabi olarak çalışmaya başlayan sigortalının sağlık yardımlarından yararlanabilmesi için hastalığı nedeniyle SSK' ya başvuracağı tarihten önceki (hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki) 6 aylık s ürede 60 günü olmak üzere toplam 120 gün, önceden beri çalışmakta olan sigortalıların ise önceki bir yıllık süre içinde 120 gün hastalık sigortası primi ödemeleri ön görülmüştür.

Her ne kadar 616 sayılı KHK Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildiyse de, iptal hükmünün yürürlüğe gireceği tarihe kadar yeni bir düzenleme yapılmadıkça, sağlık yardımlarından yararlanmak isteyen sigortalılardan gerekli koşulları yerine getirmesi aranacaktır. Burada önemli olan ilk defa çalışmaya başlayan, çalışmakta olan sigortalılardan kimlerin anlaşılması gerektiği ile prim ödeme gün sayısının hesaplanmasında dikkate alınmayacak süreler ve grev, lokavt uygulamasında sağlık yardımlarından nasıl yaralanılacağıdır.

NOT: 9 KASIM 2001 TARİHLİ RESMİ GAZETE'DE GÜN SAYILARI YENİDEN YAYINLANMIŞTIR. TIKLAYIN...

II- İLK DEFA SİGORTALI OLARAK İŞE BAŞLAYANLAR 

Sağlık yardımlarından yararlanma koşulları ilk defa sigortalı olarak çalışmaya başlayanla daha önceden sigortalı olarak çalışmış olanlar arasında farklı şekilde düzenlenmiştir.

İlk defa sigortalı olarak çalışmaya başlayan ibaresinden Sosyal Sigortalar Kanunu' na tabi olarak ilk defa çalışmaya başlayan sigortalı anlaşılmalıdır. Daha önce diğer sosyal güvenlik kuruluşlarına tabi olarak çalışmakta iken bu kuruluşlara tabi çalışmalarına son verip ilk defa SS Kanunu' na tabi olarak çalışmaya başlayanlar da bu tanım içine girmektedir.

Bu nitelikteki sigortalıların sağlık yardımlarından yararlanabilmeleri için hastalığın anlaşıldığı ( hastalık nedeniyle kuruma başvurulduğu ) tarihten önceki 6 aylık sürede 60 gün olmak üzere toplam 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olmaları gerekmektedir.

ÖRNEK:

İlk defa sigortalı olarak 01.09.2000 tarihinde işe başlayan ve hastalığı nedeniyle 06.06.2001 tarihinde kuruma başvuran sigortalının sağlık yardımlarından yararlanabilmesi için 06.12.2000 tarihinden sonraki sürede en az 60 günü olmak üzere işe başladığı tarihten itibaren toplam 120 gün hastalık sigortası primi ödenmiş olması gerekmektedir.

Önemli olan sağlık yardımlarından yararlanılması için aranılan 120 günlük hastalık sigortası primi ödemiş olma koşulunun 60 gününün hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 6 aylık süre içinde ödenmiş olmasıdır. 120 günlük prim ödeme koşulunu her ayı tam olarak çalışıp 4 aylık sürede tamamlayan sigortalı da sağlık yardımlarından yararlanacaktır. 

III- ÖNCEDEN SSK' YA TABİ OLANLAR 

Sağlık yardımlarından yararlanmak için önceden SS Kanunu' na tabi olarak çalışan sigortalılarda aranan koşul farklı olarak düzenlenmiştir. Bu nitelikte ki sigortalıların sağlık yardımlarından yararlanabilmeleri için hastalığın anlaşıldığı tarihten ( hastalık nedeniyle kuruma başvuracakları tarihten) önceki bir yıllık süre içinde toplam 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olmaları gerekmektedir. 120 günlük prim ödeme koşulunun belirli bir kısmını önceki 6 aylık süre içinde ödemiş olmaları zorunluluğu yoktur. 

ÖRNEK:

Hastalığı nedeniyle 06.06.2001 tarihinde kuruma başvuran sigortalının sağlık yardımlarından yararlanabilmesi için 06.06.2000 tarihinden sonraki süre içinde toplam 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması gerekmektedir. 

Önceden SSK' ya tabi olanlar ibaresinden çalışmaya başlamadan önce aynı veya başka bir iş yerinde SSK' ya tabi olarak çalışmış olanlar anlaşılmalıdır. 

ÖRNEK:

İlk defa 03.06.2001 tarihinde SSK' ya tabi olarak çalışmaya başlayan ve bu işyerinden 3 gün sonra 06.06.2001 tarihinde ayrılıp tekrar aynı veya başka bir iş yerinde bir veya iki gün sonrada olsa yeniden işe başlayan sigortalı artık önceden SSK' ya tabi olmuş sigortalı niteliği kazanmış olacaktır. 

Diğer sosyal güvenlik kuruluşlarına tabi bir işte çalışmakta iken ayrılıp sonradan SS Kanunu' na tabi bir eş giren ve bu kanuna göre sigortalı olanlar da önceden sigortalı olanlar kapsamına girmemektedir. Çünkü maddede "önceden bu Kanuna tabi olarak çalışanlar" ibaresine yer verilerek önceden sigortalı olma niteliği sadece SS Kanunu' na tabi olmakla sınırlanmıştır. Bu nedenle Bağ-Kur' a tabi olarak çalışmakta iken nam ve hesabına çalışmayı bırakıp SS Kanunu' na tabi olarak ilk defa çalışanlar önceden sigortalı olanlar kapsamına girmeyecektir. Ancak Bağ-Kur' a tabi olarak çalışmaya başlamadan önce SS Kanunu' na tabi olarak çalışmış ise önceden sigortalı olanlar kapsamında kabul edilecektir. 

IV- PRİM GÜN SAYILARININ HESAPLANMASI

İlk defa SS Kanunu' na tabi olarak çalışan sigortalılar ile önceden sigortalı olanların sağlık yardımlarından yararlanmaları için ön görülen pirim gün sayılarının hesaplanmasında, birden çok iş yerinde geçen çalışma süreleri dikkate alınacaktır. Gerek hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 6 aylık sürede gerekse geriye doğru bir yıllık süre içinde toplam 120 gün hastalık sigortası primleri hesaplanırken belirtilen süreler içerisinde çalıştıkları tüm işyerlerindeki prim gün sayıları toplama katılacaktır.

Yasa koyucu hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 6 aylık ve bir yıllık sürelerinin tespitinde sigortalının iradesi dışında çalışamadığı dolayısıyla ücret almadığı için prim ödeyemediği bazı sürelerin hariç tutulmasına ön görerek sigortalının sağlık yardımlarından yararlanma hakkına korumuştur.

Önceki 6 aylık ve bir yıllık sürelerin hesaplanmasında; herhangi bir nedenle silah altına alınan sigortalının askerlikte geçirdiği, hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçirdiği, iş kazaları ile meslek hastalıkları, hastalık veya analık sigortalarından geçici iş görememezlik ödeneği alan sigortalının işten kaldığı süreler düşülerek hesaplanacaktır (506 sayılı SSK Kanunu md.104). 

ÖRNEK:

Hastalığı nedeniyle 06.06.2001 tarihinde kuruma başvuran ve ilk defa SSK' ya tabi olarak çalışan sigortalının bu tarihten önce 2,5 ay süre ile tutuklu kaldığı sonra serbest bırakıldığı varsayıldığında, 06.06.2001 tarihinden önceki 6 aylık süre düşülecektir. Bu durumda sigortalının en az 60 gün pirim ödemek zorunda olduğu 6 aylık sürenin başlangıcı 25.09.2000 tarihi olacaktır. Bu tarihten sonra en az 60 günü olmak üzere toplam 120 gün hastalık sigortası primi ödemişse sağlık yardımlarından yararlanacaktır. Önceden sigortalı olanlar için bir yıllık süre tespit ediliyorsa aynı şekilde tutuklu kalınan süre düşülerek bir yıllık sürenin başlangıç tarihi saptanacaktır.

Her ne kadar Yasa' da hastalık veya analık sigortalarından geçici iş göremezlik geliri alan sigortalının işten kaldığı sürenin dikkate alınmaması ön görülmekte ise de maddenin düzenleniş amacı sigortalının hastalığı veya analığı nedeniyle işten kaldığı sürelerin sağlık yardımlarından yoksun bırakılmasını önlemektir. Bu nedenle geçici iş göremezlik ödeneği alma hakkı doğmadan hastalığı veya analığı nedeniyle iş göremez duruma düşen sigortalılarında işten kaldığı sürelerin 6 aylık ya da bir yıllık sürelerin hesabına düşülmesi gerekmektedir.

V- GÖREVDE GEÇEN SÜRELER

Toplu İş Sözleşmesi Grev ve Lokavt Kanunu' nda greve katılan sigortalı işçilerin grev süresince SS Kanunu ile sağlanan haklardan aynen yararlanacakları ön görülmüştür (2822 sayılı Toplu İş Sözleşmesi Grev ve Lokavt Kanunu md. 42 ). Ancak 616 sayılı KHK ile yapılan düzenlemelerde bu husus göz önüne alınmadığından uygulamada boşluk oluşmuştur.

SS Kanunu' nda 6 aylık ve bir yıllık sürelerin belirlenmesinde dikkate alınmayacak süreler sayılırken grevde geçen süreye yer verilmemiştir ( 506 sayılı SS Kanun md. 104 ). Sigortalı niteliğinin kaybedilmesi ile ilgili düzenlemede ise sigortalı niteliğinin grev veya lokavtın sona ermesini takip eden onunu günden başlayarak kaybedileceği ön görülmüştür (506 sayılı SS Kanunu md. 107 )

Kurum uygulamada oluşan boşluğu gidermek için grev süresince sigortalının niteliğini kaybetmediği görüşünden hareket ederek grevdeki sigortalının da hastalığının anlaşıldığı tarihte 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olma koşulunu yerine getirmek zorunda olduğu belirtilmiştir. Ancak ön görülen prim gün sayısını tamamlamak zorunda olduğu 6 aylık veya bir yıllık sürelerin saptanmasında grevde geçen sürelerin düşülmemesi uzun süren greve katılan sigortalı işçilerin sağlık yardımlarından yoksun kalmaları sonucunu doğurmuştur.

Kurumun bu uygulamasına katılmak olanaksızdır. Hiçbir hukuk kuralı kişinin Anayasa' da ön görülen haklardan birini kullanırken diğerinden yoksun kalmasını kabul etmez. Grev sağlık ve sosyal güvenlik hakları Anayasamızın güvencesi altındadır. Grev hakkını kullanan sigortalı işçinin sağlık ve sosyal güvenlik hakkından yoksun kalması hukuk ilkeleri ile bağdaşmaz. Nitekim Toplu İş Sözleşmesi Grev ve Lokavt Kanunu' nda greve katılan sigortalı işçilerin SS Kanunu' nda ön görülen haklarından aynen yararlanmalarının hüküm altına alınması bu ilkenin gereğidir.

Kurumun uygulaması SS Kanunu' nun genel amacı ile madde amacına da uygun düşmemektedir. Yasa' da greve katılan işçinin sigortalı niteliğini grevin sona erdiği tarihten itibaren 10. günden başlayarak kaybetmiş sayılacağı ön görülmüş ve sigortalının grev süresince sosyal sigorta yardımlarından aynen yararlanması amaçlanmıştır. Grev süresince yasa gereği ücret almayan ve adına prim ödemeyen sigortalı işçinin, bu sürelerde sosyal sigorta primleri ödeniyormuş gibi uygulamanın sürdürülmesi, maddenin greve katılan sigortalı işçiyi koruma amacıyla bağdaşmamaktadır. Bu nedenle uygulamanın yasalar uygun düşmediği yargı yoluna başvurulmasının iptal edileceği düşünülmektedir.

Anayasa ile güvence altına alınan yasa grev hakkını kullanan sigortalı işçinin sağlık ve sosyal güvenlik hakkından yoksun kalamayacağı, gerek Sosyal Sigorta gerekse Toplu İş Sözleşmesi Grev ve Lokavt Kanunları' nın ilgili maddelerinin greve katılan işçiyi koruma amaçları göz önüne alındığında ilk defa sigortalı olarak çalışmaya başlayan sigortalı işçisini yasal grevin başladığı tarihten önceki 6 aylık sürede 60 günü olmak üzere toplam 120 gün, önceden sigortalı olanların ise önceki bir yıl içinde toplam 120 gün hastalık sigortası primi ödenmiş olması koşulu ile sağlık yardımlarından yararlanmaları gerektiği düşünülmektedir.

BU YAZI YAKLAŞIM DERGİSİ AĞUSTOS 2001 SAYISINDAN İKTİBAS EDİLMİŞTİR. YAZI SAHİBİ SAYIN, CELAL TOZAN'dır