Fotoğraf üstü

 

işveren                                 :.......................................................................

işyeri                                    :.......................................................................

işin Adı                                 :........................................................................

ilgilinin Adı ve Soyadı           :...............................................:........................

Belgenin ne sıfatla verildiği (1).......................................................................:

Diğer sıfatla çalışanlar (2)      :......................................................... ..............

Rakam ve Yazı île

ilk Keşif Tutarı                      :........................................................................

Son Keşif Tutarı (3)              :.......................................................................

Sözleşme Tarihi                  :........................................................................

Geçici Kabul Tarihi               :.......................................................................

Kesin Kabul Tarihi                :......................................................................

Hangi tarihler arasında görev yaptığı  :.........................................................

Görevi sırasında işin

müteahhidine ilgilinin imzası

ile ödenen hakediş miktarı (4) :.........................,..................,...........................

İMZA (*)

AÇIKLAMA:

(1) ilgili Kontrol Yönetmeliğinde sayılan sıfatlardan hangisi ile görev yapmışsa o sıfat yazılacaktır.                                                  '

(2) Aynı işte çalışan diğer teknik elemanların isim ve unvanları yazılacaktır.

(3) Kesin hesabın neticelenmediği hallerde en son hakediş raporundaki keşif tutarı (her türlü fiyat farkı hariç)

(4) Her türlü fiyat farkı hariç.

(*) Sözleşmeyi yapan yetkili makam (Resmi mühür, kaşe, isim ve unvan belirtilecektir.)