|
EK -
1
ORTAKLARIN ve DENETÇİLERİN VERMESİ
GEREKEN ZORUNLU BEYANLAR-1
Birden fazla bağımsız denetim kuruluşund ortaklığım bulunmadığını ve başka
bir bağımsız denetim kuruluşunda yönetici veya denetçi unvanı altında
çalışmadığımı beyan ederim
Tarih
İmza
Adı-Soyadı
EK - 2
ORTAKLARIN ve DENETÇİLERİN VERMESİ
GEREKEN ZORUNLU BEYANLAR -2
Bankalarda, sigorta ve reasürans şirketlerinde veya Sermaye Piyasası
Kanununa tabi şirketlerde bağımsız denetim yapma yetkisi iptal edilmiş olan
kuruluşlarda ortak veya yetki iptaline neden olan denetim faaliyetinde sorumlu
ortak baş denetçi, baş denetçi, kıdemli denetçi veya denetçi
sıfatı ile yer almadığımı beyan ederim.
Tarih
İmza
Adı-Soyadı
EK - 3
KURULUŞA İLİŞKİN BİLGİ FORMU
|
KURULUŞUN
|
|
UNVANI
|
|
|
MERKEZ ADRESİ
|
|
|
ŞUBE ADRESİ
|
|
|
TELEFON NUMARASI
|
|
|
FAKS NUMARASI
|
|
|
İNTERNET ADRESİ
|
|
|
E-POSTA ADRESİ
|
|
|
KURULUŞ TARİHİ
|
|
|
VERGİ DAİRESİ VE NUMARASI
|
|
|
FAALİYET KONUSU
|
|
|
KURULUŞUN ORTAKLIK YAPISI
|
|
|
ORTAKLAR
|
UNVANI (SMM-YMM)
|
ORTAKLIK PAYI (%)
|
ORTAKLIK TUTARI (TL)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
TOPLAM
|
.............
|
%
100
|
|
|
DİĞER BAĞIMSIZ DENETLEME YETKİLİLERİ ve GEÇİCİ İPTALLER
|
|
KURUM
|
YETKİ TARİHİ
|
GEÇİCİ İPTAL (Varsa)
|
|
BDDK
|
|
|
|
SPK
|
|
|
|
KURULUŞUN HALEN TARAF OLDUĞU ÖNEMLİ HUKUKİ İHTİLAFLAR HAKKINDA
AYRINTILI AÇIKLAMA:
|
|
KURULUŞTA GÖREV YAPAN DENETÇİLER
|
|
|
DENETÇİ
|
UNVANI
|
İŞE BAŞLAMA TARİHİ
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
SON 5 YILDA SİGORTA ve REASÜRANS ŞİRKETİNDE YAPILAN DENETİMLER
|
|
|
DENETİM YILI
|
ŞİRKET
|
YAPILAN DENETİM
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
İMZA: BEYAN
TARİHİ: ....../........../...............
AÇIKLAMALAR
1) Formda ayrılan kısımların yeterli gelmemesi halinde ek form kullanılabilir.
2) Formda yer alan bilgilerde meydana gelebilecek değişikliklerde, form tekrar
doldurulmalı ve gerekli belgeler eklenmelidir.
EK - 4
ORTAKLARA VE DENETÇİLERE İLİŞKİN BİLGİ FORMU
|
ADI ve SOYADI
|
|
|
DOĞUM YERİ ve TARİHİ
|
|
fOTOĞRAF
|
|
UYRUĞU
|
|
|
ANA ADI
|
|
|
BABA ADI
|
|
|
İŞ TELEFON NO
|
|
|
GSM TELEFON NO
|
|
|
FAKS NO
|
|
|
E-POSTA ADRESİ
|
|
|
VERGİ KİMLİK NO
|
|
|
T.C.KİMLİK NO
|
|
|
İKAMETGAH ADRESİ
|
|
|
ÖĞRENİM DURUMU
|
|
|
OKUL ve BÖLÜM
|
MEZUNİYET TARİHİ
|
|
LİSE
|
|
|
|
LİSANS
|
|
|
|
YÜKSEK LİSANS
|
|
|
|
DOKTORA
|
|
|
|
MÜSTEŞARLIĞIN BELİRLEDİĞİ KURUMLARCA VERİLEN SİGORTACILIK
EĞİTİMİ
|
|
KURUM
|
EĞİTİM DÖNEMİ
|
EĞİTİM TARİHİ
|
|
|
|
|
|
HALEN ÇALIŞTIĞI KURULUŞUN
UNVANI VE ADRESİ :
|
|
İŞE GİRİŞ TARİHİ :
|
|
HALEN ÇALIŞTIĞI KURULUŞTAKİ UNVANLARI ve ÇALIŞMA
TARİHLERİ
|
|
|
GÖREV UNVANI
|
BAŞLANGIÇ
TARİHİ
|
SONA ERME
TARİHİ
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
DAHA ÖNCE ÇALIŞTIĞI İŞYERLERİ
|
|
|
İŞYERİNİN UNVANI
|
GİRİŞ
TARİHİ
|
AYRILIŞ
TARİHİ
|
GÖREV UNVANI
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
3568 SAYILI KANUN UYARINCA ALINAN UNVANLAR VE ÇALIŞMA
TARİHLERİ
|
|
|
ÇALIŞMA TARİHLERİ
|
RUHSAT TARİHİ ve NUMARASI
|
|
STAJYER SMM
|
|
|
|
SMM
|
|
|
|
YMM
|
|
|
|
BANKALAR DIŞINDA DİĞER GERÇEK VE TÜZEL KİŞİLERE BORÇLARI:
|
|
HAKKINDA AÇILMIŞ BİR KAMU DAVASININ BULUNUP BULUNMADIĞI
VARSA DAVANIN KONUSU:
|
|
HAKKINDA KAMU DAVASI DIŞINDA AÇILMIŞ BİR DAVA BULUNUP
BULUNMADIĞI; VARSA DAVANIN KONUSU:
|
|
HALEN TARAF OLDUĞU ÖNEMLİ HUKUKİ İHTİLAFLAR HAKKINDA AYRINTILI
AÇIKLAMA:
|
İMZA: BEYAN
TARİHİ: ........../........../............
AÇIKLAMALAR
1) Formda ayrılan kısımların yeterli gelmemesi halinde ek form kullanılabilir.
2) Formda yer alan bilgilerde meydana gelebilecek değişikliklerde, form tekrar
doldurulmalı ve gerekli belgeler eklenmelidir.
EK - 5
ADLİ SİCİL VE İSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
(CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA)
.........................
Hazine Müsteşarlığına verilmek üzere, arşiv kayıtlarını da içeren
adli sicilimin çıkarılarak tarafıma verilmesi hususunda gereğini arz
ederim.
........./......../...........
İmza
Adı-Soyadı
|
SOYADI
|
:
|
|
ADI
|
:
|
|
BABA ADI
|
:
|
|
ANA ADI
|
:
|
|
DOĞUM YERİ/TARİHİ
|
:
|
|
NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU
|
:
|
|
İL
|
:
|
|
İLÇE
|
:
|
|
MAHALLE/KÖY
|
:
|
|
CİLT NO
|
:
|
|
AİLE SIRA NO
|
:
|
|
SIRA NO
|
:
|
|
ADRESİ
|
:
|
| 
SİGORTA
VE REASÜRANS ŞİRKETLERİNDE BAĞIMSIZ DENETİM YAPILMASINA
İLİŞKİN YÖNETMELİK EKLERİ