|
T.C.
ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI
Sigorta
İşleri Genel Müdürlüğü
(Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı)
SAYI : B.13.2.SSK.5.01.09.00 / X-1093-24-37-923120 A n k a r a
KONU : Sosyal Sigorta İşlemleri
Yönetmeliğinin 10.12.2004
54, 55, 56 ve 57 nci maddelerinde
yapılan
değişiklik
GENELGE
3-238.EK
Bilindiği üzere, 6.7.2004 tarihli,
25514 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan 24.6.2004 tarihli, 5198 sayılı “Kamu
Görevlileri Sendikaları Kanunu, Sosyal Sigortalar Kanunu ve Sosyal Sigortalar
Kurumu Kanununda Değişiklik Yapılması hakkında Kanun”un 15 inci maddesi ile 506
sayılı Kanunun değişik 118 inci maddesi başlığı ile birlikte,
“Tedavinin nasıl yapılacağı
Madde
118- Hastalık ve analık yardımlarından yararlanacak olanlar Kurumca tespit
edilecek belgelerle Kurumca bildirilen sağlık müesseselerine veya hekimlerine
başvurarak muayene ve tedavi olurlar”. şeklinde değiştirilmiştir.
Buna
göre; anılan madde hükmü ile hastalık
ve analık yardımlarından yararlanacak olanların Kurum sağlık tesislerine
başvurma şartı kaldırılmış, Kurumca bildirilen sağlık müesseselerine veya
hekimlerine başvuru şartı getirilmiştir.
Bu
nedenle, sözkonusu madde hükmünde yapılan değişikliğe paralel olarak, Sosyal
Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 54, 55, 56 ve 57 nci maddeleri yeniden
aşağıdaki şekilde düzenlenmiş ve 1.12.2004 tarihli, 25657 sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanarak, yayımı tarihinde yürürlüğe girmiştir.
Kurumca bildirilmeyen sağlık tesislerindeki
tedavi masraflarının ödenmeyeceği haller
Madde
54–Kurumca sağlık yardımlarından
yararlandırılan, ancak Kurum ya da Kurum tarafından sözleşme veya protokol
yapıldığı bildirilen Kamu ve Özel sağlık tesisleri ile hekimlere başvurmadan muayene ve
tedavilerini, başka hekim veya sağlık tesislerinde yaptıranların bu tedavileri
dolayısıyla yaptıkları masraflar ödenmez.
Sağlık
Tesisinin Bulunmadığı Yerlerde Sağlık Yardımlarından Yararlanma
Madde
55–Kurumca sağlık yardımlarından
yararlandırılanların Kurum ya da Kurum tarafından sözleşme veya protokol
yapıldığı bildirilen kamu ve özel sağlık tesisleri ile hekimlerin bulunmadığı yerlerde hastalanmaları halinde,
Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık tesisleri tabibi veya belediye tabibine yahut
resmi bir sağlık tesisine, bunların bulunmadığı yerlerde ise özel bir hekime
veya sağlık tesisinde yaptıracağı muayene ve tedavilerine ait masraflar,
belgeleri karşılığında Kurumca ödenir.
Kurum Dışı Sağlık Tesislerine
Sevk
Madde
56–Kurum sağlık yardımlarından
yararlandırılanların, muayene ve tedavi için Kurum sağlık tesislerine başvurmaları üzerine, boş yatak
bulunmaması veya hastalığın Kurum sağlık tesislerinde tedavisinin mümkün olmaması hallerinde, Kurumca resmi bir
sağlık tesisine yahut Kanunun 123 üncü maddesi hükmüne istinaden Kurumca sözleşme yapılan özel sağlık tesislerine,
buralarda da boş yatak bulunmadığı veya tedavinin yapılamayacağı raporla tevsik
edildiği takdirde diğer özel sağlık tesislerine sevk edilmek suretiyle gereken
muayene ve tedavileri Kurum tarafından sağlanır.
Kurum dışı sağlık tesislerine
sevk edilmeksizin tedavilerini Kurum harici resmi sağlık tesislerine başvurarak
yaptıran Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların, tedavilerinin Kurum
yada Kurum tarafından sözleşme veya protokol yapıldığı bildirilen Kamu ve Özel
sağlık tesisi ile hekimlerince sağlanamadığı
yer veya hallerde de, tedavi giderleri Kurumca karşılanır.
Şu kadar ki, Kurum yada Kurum
tarafından sözleşme veya protokol yapıldığı bildirilen Kamu ve Özel sağlık
tesisi ile hekimlerince sağlanamayan tedavilerin doğrudan başvuru veya hastanın
kendi isteği ile sevk edilmek suretiyle Kurum dışı sağlık tesislerinde
yaptırılması halinde, Kurumca karşılanacak olan tedavi giderleri, Kanunun 123
üncü maddesi hükmüne göre o yerde sözleşme yapılmış
aynı tedavinin sağlanabileceği sağlık kuruluşu bulunuyor ise bu kuruluşla
yapılan sözleşmeye göre, böyle bir sağlık kuruluşu yoksa, başka bir İlde bu
nitelikteki sağlık kuruluşuyla yapılan sözleşmeye göre ödenmesi gereken tutarı
aşamaz.
Ancak, geçirilen kaza sonucu
kopan organları nedeniyle yapılan tedavilerde,
Kurumca ödenecek olan masraf tutarı, başvurulan sağlık tesisi ile Kurum
arasında bu konuda "paket program” sözleşmesi varsa onun üzerinden, bu
konuda “paket program” sözleşmesi yoksa Bütçe Uygulama Talimatında belirtilen
miktarlar üzerinden ödenir.
Kurumca Sevk edilmeksizin
Kurum Dışı Sağlık Tesislerinde Yapılan Tedaviler
Madde
57–Kurumca sağlık yardımlarından
yararlandırılanların ani ve acil hastalığı dolayısıyla Kurum yada Kurum
tarafından sözleşme veya protokol yapıldığı bildirilen Kamu ve Özel sağlık
tesisleri dışında bir sağlık tesisine yatırılması halinde, bu husus raporla
tevsik edilmek ve Kurum tarafından kabul olunmak şartıyla;
a)Resmi sağlık tesislerinde yapılan tedavi masrafları aynen,
b)Tedavi özel sağlık tesislerinde yapılmış ise, Kurum sağlık kuruluşlarında
ayakta veya yatırılarak yapılacak muayene ve tedavilerden alınacak ücret
tarifesi üzerinden hesaplanmak suretiyle,
ödenir.
Resmi sağlık tesislerinde özel
nitelikte tedavi görmüş olanların masrafları, o sağlık tesisinin normal ücret
tarifesi üzerinden, yatak ücretleri ise Kurumca belirlenecek yatak ücret
tarifesi üzerinden ödenir.
Kurumca olaya el konulabilmesi
için durumun ilgililer tarafından mümkün olan en kısa zamanda Kuruma
bildirilmesi şarttır.
Yukarıda
belirtilen maddelerde yapılan değişikliklerle, sigortalılar ile Kurum sağlık
yardımlarından yararlanan diğer kimselerin Kurum sağlık tesislerine başvurmadan
doğrudan Kurum tarafından sözleşme yada protokol yapıldığı bildirilen Kamu ve
Özel sağlık tesisleri ile hekimlere başvurarak muayene ve tedavilerini
yaptırmaları halinde yapılan tedavi masraflarının sözleşme yada protokol
kapsamında karşılanması,
Diğer
taraftan, anılan Yönetmeliğin 57 nci maddesinde yapılan değişiklikle bundan
böyle Sağlık Bakanlığı ile yapılan protokol gereği Sağlık Bakanlığı sağlık
tesisleri ile sözleşme yapıldığı bildirilen Kamu veya özel sağlık tesislerine
başvurarak tedavilerini yaptıranlar için bu maddenin uygulanmaması, bu sağlık
tesisleri dışındaki sağlık tesislerine ani ve acil hastalıkları nedeniyle başvuranlar için uygulanması,
Gerekmektedir.
Bilgi
edinilmesini ve buna göre işlem yapılmasını rica ederiz.
Dr.Yusuf Ziya ODABAŞ Sait ERSOY
Genel
Müdür Yardımcısı V. Genel Müdür
Kurum Başkan V.
| 
SSK
GENELGESİ 3/238.EK (Kısa Vadeli Sigortalar)