B- ŞÜPHELİ İŞLEM YAPANIN

Adı Soyadı:

Doğum Yeri ve Tarihi :

Adresi:

İşi-Görevi                         Vergi Sicil No:                                  Tel:

Kimlik Belge No:

Nüfus Cüzdanı

Ehliyet

Pasaport

Diğer

İşlemi Kimin Adına Yaptığı

Kendisi Adına

Başkası Adına

C- BAŞKASI ADINA İŞLEM YAPIYORSA ADINA İŞLEM YAPILAN KİŞİNİN

Adı Soyadı-Ünvanı :

Vergi Sicil No:

Doğum Yeri ve Tarihi                                                         Tel:

(Tüzel Kişi ise Kanunu Mrk. ve Tic. Sic. No:

Adresi:

D- ŞÜPHELİ İŞLEME AİT BİLGİLER:

Şüpheli İşlemin Tarihleri: ..../...../..........

Varsa Referans Numarası:

Şüpheli İşlem Tutarı :

* Şüpheli İşlemi İlgilendiren Hesaplar:

* İşlem Türü ve Açıklayıcı Bilgi :