EK-2

 

Bilanço Esasına Göre Defter Tutan Mükelleflerin Dışındaki Mükelleflere İlişkin Mali Durum Bildirim Formu
.........................................Vergi Dairesi Müdürlüğüne .......................................... 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun kapsamında bulunan borçlarımın 2004 Mali Yılı Bütçe Kanununun 45 inci maddesine göre terkini için çok zor durumda olduğumun tespitinde aşağıda belirtilen verilerin gerçeği yansıttığını kabul eder ve bu verilerden hareketle çok zor durumda olduğumun tespitinin yapılmasını arz ederim.   T.C. Kimlik No                   :                             Vergi Kimlik No.                 :                          Adı ve Soyadı/Unvanı        :         Tarih-İmza-Kaşe Adres                                  :
Mali Durumu Gösterir Değerler (*) :
Kasa	Banka	Kısa Vadeli Alacaklar	Kısa Vadeli Borçlar

  
Kısa Vadeli Alacaklar Hakkında Bilgi:

 

Borçlunun Adı	Kısa Vadeli Alacağın
	Türü	Ödeme Vadesi	Tutarı (TL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

 
 Kısa Vadeli Borçlar Hakkında Bilgi:

 

Alacaklının Adı	Kısa Vadeli Borcun
	Türü	Ödeme Vadesi	Tutarı (TL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

  
Banka/ÖFK Bilgileri:

 

	Banka/ÖFK Şubesi	Hesap Numarası	Tutarı
1.
2.
3.
4.

---

(*) Bu bölümde yer alan değerler toplam olarak belirtilecektir. Ayrıca, ayrıntılı bilgilere aşağıdaki bölümlerde yer verilecektir.