EK-2

Bilanço Esasına Göre Defter Tutan Mükelleflerin Dışındaki Mükelleflere İlişkin Mali Durum Bildirim Formu
..........................................Vergi Dairesi Müdürlüğüne ......................................... 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun kapsamında bulunan borçlarımın aynı Kanunun Geçici 8 inci maddesine göre terkini için çok zor durumda olduğumun tespitinde aşağıda belirtilen verilerin gerçeği yansıttığını kabul eder ve bu verilerden hareketle çok zor durumda olduğumun tespitinin yapılmasını arz ederim. T.C. Kimlik No. : Vergi Kimlik No. : Adı ve Soyadı/Unvanı : Tarih-İmza-Kaşe Adres :
Mali Durumu Gösterir Değerler (*):
Kasa	Banka	Kısa Vadeli Alacaklar	Kısa Vadeli Borçlar

Kısa Vadeli Alacaklar Hakkında Bilgi:

Borçlunun Adı		Kısa Vadeli Alacağın
		Türü	Ödeme Vadesi	Tutarı (YTL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kısa Vadeli Borçlar Hakkında Bilgi:

Alacaklının Adı		Kısa Vadeli Borcun
		Türü	Ödeme Vadesi	Tutarı (YTL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Banka/ÖFK Bilgileri:

	Banka/ÖFK Şubesi	Hesap Numarası	Tutarı (YTL)
1.
2.
3.

(*) Bu bölümde yer alan değerler toplam olarak belirtilecektir. Ayrıca, ayrıntılı bilgilere aşağıdaki bölümlerde yer verilecektir.