|
VARLIK YÖNETİM ŞİRKETİ KURUCULARINA/HİSSELERİ DEVRALACAKLARA İLİŞKİN
BEYANNAME
(GERÇEK KİŞİLER)
|
ADI-SOYADI
|
Fotoğraf
|
|
DOĞUM YERİ VE TARİHİ
|
|
UYRUĞU
|
|
ANA ADI
|
|
BABA ADI
|
|
İKAMETGAH ADRESİ
|
|
ÖĞRENİM DURUMU
(Ayrıntılı)
|
|
HALEN ÇALIŞTIĞI İŞYERİNİN
UNVANI VE ADRESİ
|
|
MESLEĞİ VE GÖREV UNVANI
|
|
VERGİ KİMLİK NUMARASI
|
|
DAHA ÖNCE ÇALIŞTIĞI İŞYERLERİ
|
|
|
İŞYERİNİN UNVANI (1)
|
GİRİŞ-AYRILIŞ
TARİHİ
|
GÖREV UNVANI
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
SON BEŞ YILA AİT YILLIK GELİR VERGİLERİ VE ÖDEDİĞİ GELİR
VERGİSİ (MİLYAR TL)
|
|
YILI
|
NET GELİR
|
ÖDEDİĞİ GELİR VERGİSİ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ORTAĞI BULUNDUĞU ŞİRKETLER (2)
|
|
|
ŞİRKETİN UNVANI
|
FAALİYET TÜRÜ
|
SERMAYE
|
HİSSE TUTARI
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
SAHİP OLDUĞU GAYRİMENKULLER (3)
|
|
|
YERİ
|
CİNSİ
|
Pafta
|
Ada
|
Parsel
|
Takyidatları
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
MENKUL KIYMETLER (AYRINTILI) (4)(5)
|
|
|
|
TAAHHÜT EDİLENSERMAYENİN KARŞILIĞI KAYNAKLARIN AYRINTILI
DÖKÜMÜ
|
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
SAHİP OLDUĞU DİĞER VARLIKLAR
|
|
ÇALIŞTIĞI BANKALAR (6)(7)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
BANKA ADI
|
|
|
|
|
|
|
ŞUBE ADI
|
|
|
|
|
|
|
MEVDUAT (MİLYAR TL)
|
|
VADELİ
|
|
|
|
|
|
|
VADESİZ
|
|
|
|
|
|
|
KREDİ (MİLYAR TL)
|
|
MİKTARI
|
|
|
|
|
|
|
TEMİNATI
|
|
|
|
|
|
|
TÜRÜ
|
|
|
|
|
|
|
VADESİ
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
BANKA ADI
|
|
|
|
|
|
|
ŞUBE ADI
|
|
|
|
|
|
|
MEVDUAT (MİLYAR TL)
|
|
VADELİ
|
|
|
|
|
|
|
VADESİZ
|
|
|
|
|
|
|
KREDİ (MİLYAR TL)
|
|
MİKTARI
|
|
|
|
|
|
|
TEMİNATI
|
|
|
|
|
|
|
TÜRÜ
|
|
|
|
|
|
|
VADESİ
|
|
|
|
|
|
|
BANKALAR DIŞINDA DİĞER GERÇEK VE TÜZEL KİŞİLERE BORÇLARI
|
|
|
ALACAKLININ ADI
|
ALACAĞIN
|
|
TÜRÜ
|
MİKTARI
|
VADESİ
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
YURT İÇİNDE VEYA YURT DIŞINDA MALİ SEKTÖRDE FAALİYET
GÖSTERMEK AMACIYLA İZİN İÇİN BAŞVURUDA BULUNUP BULUNULMADIĞI,
EĞER BAŞVURU REDDEDİLMİŞ VEYA ALINAN İZİN İPTAL EDİLMİŞ İSE NEDENLERİ
(8):
|
|
SON BEŞ YIL İÇERİSİNDE YURT İÇİ VEYA YURT DIŞI
BANKALARDAN VEYA DİĞER MALİ KURUMLARDAN KULLANDIĞI KREDİLER VEYA
BAŞKA FİNANSMAN KAYNAKLARI DOLAYISIYLA YASAL TAKİBE UĞRAMIŞ OLUP
OLMADIĞI:
|
|
ORTAĞI BULUNDUĞU ŞİRKETLERİN SON BEŞ YIL İÇERİSİNDE YURT
İÇİ VEYA YURT DIŞI BANKALARDAN VEYA DİĞER MALİ KURUMLARDAN
KULLANDIĞI KREDİLER DOLAYISIYLA YASAL TAKİBE UĞRAMIŞ OLUP OLMADIĞI:
|
|
HAKKINDA AÇILMIŞ BİR KAMU DAVASININ BULUNUP BULUNMADIĞI;
VARSA DAVANIN KONUSU:
|
|
HAKKNIDA KAMU DAVASI DIŞINDA AÇILMIŞ BİR DAVA BULUNUP
BULUNMADIĞI; VARSA DAVANIN KONUSU:
|
|
HAKKINDA REFERANS VERECEK İKİ KİŞİNİN ADI-SOYADI, ADRESİ VE TELEFON
NUMARALARI:
|
|
HALEN TARAF OLDUĞUÖNEMLİ İHTİLAFLAR HAKKINDA AYRINTILI AÇIKLAMA:
|
İMZA :
TARİH
...../...../........
AÇIKLAMALAR:
(1) Çalışılan kurumun , işverenin ya da şirketin adı ya da ticari
unvanı yazılacaktır.
(2) İştirak oranı, iştirak edilen şirketin sermayesinin %5 veya daha fazlası
ise doldurulacaktır.
(3) Sahip olunan tüm gayrimenkuller, varsa takyidatı ile birlikte, bu
kısma yazılacaktır.
(4) Tahvil, bono, altın, değerli taş ve madenler, vs. varsa takyidatı ile
birlikte bu kısma yazılacaktır.
(5) "Ortağı bulunduğu şirketler" bölümünde belirtilen
şirketlerin hisseleri hariç tutulacaktır.
(6) Aynı bankadan birden fazla türde kredi kullanıyorsa ayrı ayrı gösterilecektir.
(7) Aynı bankanın birden fazla şubesi ile çalışılmakta ise ayrı ayrı
gösterilecektir.
(8) Banka, sigorta, finansal kiralama, faktoring şirketleri, yetkili müessese
ve Sermaye Piyasası Kanununa göre faaliyet gösteren kurumlar vb. yazılacaktır.
Sigorta edilmiş varlıkların sigorta bedelleri ayrıca belirtilecektir.
NOT: Formda ayrılan kısımların yeterli gelmemesi halinde ek form kullanılabilir.
| 
EK/2