Sİ

GOR

 TA

 LI

 NIN

1) Sicil No

2) T.C. Kimlik No

3) Adı ve soyadı

4) İşe giriş tarihi

5) Sigortalının prim ödeme halinin sona erip ermediği (A)

6) Hastanın Adı, Soyadı ve sigortalıya yakınlığı

7) T.C. kimlik No

8) Aylar                                (B)

Prim ödeme gün sayısı

Not: Bu belge ile verilen bilginin yanlış olması sebebiyle sigortalının eşi ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocukları için Kurumca yersiz olarak yapılan hertürlü masraflar işyerinden alınır.

İşyeri No

p pppp pppppppp   ppp pp

İşveren veya Vekilinin

Adı, Soyadı ve İmzası

İşyerinin Mühir veya Kaşesi