S

İ

G

O

R

T

A

L

I

N

I

N

1) Sicil No:

2) T.C.Kimlik No:

3) Adı ve soyadı

4) Doğum Tarihi:

5) İşe giriş Tarihi:

6) Viziteye çıkmak için işyerinden ayrıldığı tarih ve saat

İ

Ş

K

A

Z

A

S

I

H

A

L

İ

N

D

E

7)Olay tarihindeki işçi sayısı

8) Sigortalının yaptığı iş ve bu işin mahiyeti

9) İş kazasının oluş şekli, vuku bulduğu yer, tarih ve saat

10)  Olay günündeki işbaşı saati

11) Tanıkların Adı ve soyadları

12) Sigortalının prim ödeme halinin sona erip ermediği, ermişse tarihi (A)

13) Aylar

(B)

yılı

Prim Ödeme Gün sayısı

Hakkettiği Ücretler (C)

Prim veya ikramiye gibi ek ödemeler.

(D)

İşyerince veya mahkemelerce ödenmesi karar verilen ücret prim ve ikramiyeler (F)

Rakamla

Yazıyla

İşyeri No:                                                                                                           işveren veya vekilinin

p pppp pppppppp   ppp pp                                       Adı, Soyadı ve İmzası ve

                                                                                                                                 Kaşesi