Belgeyi Bastıran
ve Teslim Alan
Mükellefin

Adı Soyadı Varsa

Unvanı                            :     

Adresi       :

İşi        :

Vergi Dairesi     :

Vergi Kimlik Numarası :

Basım ve Dağıtım
Yapılan Belgenin

Cinsi       :

Seri ve Sıra No.su    :

Miktarı     :

Veriliş Tarihi    :

Matbaa
İşletmecisinin

Adı Soyadı
Varsa Ticaret Unvanı   :

Adresi       :

Vergi Dairesi     :

Vergi Kimlik Numarası :

Anlaşmanın

Yapıldığı Defterdarlık   :

Tarihi ve Sayısı     :

Başlangıç ve Bitiş Tarihi :