|
 İŞYERİNİN
|
Bölge
Çalışma İşyeri Sicil No
|
:
|
|
Ünvanı
|
:
|
|
Adresi
|
:
|
İŞVERENİN
|
Adı
ve Soyadı
|
:
|
|
Tebligat
Adresi
|
:
|
|
Tatbik
İmzası
|
:
|
FENNİ MESUL
VE KANUNİ SORUMLUNUN
|
Adı
ve Soyadı
|
:
|
|
Mesleği
|
:
|
|
Diploma
Tarih ve No.su
|
:
|
|
Tebligat
Adresi
|
:
|
|
Tatbik
İmzası
|
:
|
Bu
defter .......................................sahifeden
ibarettir.
|
TASTİK
OLUNUR
|
|
|
___________________
|
|
|
Bölge
Çalışma Müdürlüğü
|
|
|
(
kaşe - tarih - imza )
|
|
| 