İşçinin Soyadı:

İşe Giriş Tarihi:

Adı:

Sicil No:

Bir Yıllık Çalışma Süresi İçinde

Çalışılmayan Gün Sayısı

ve Nedenleri

Yılı

Bir Yıl Önceki İzin Hakkını Kazandığı Tarih

Hastalık

Askerlik

Zorunluluk Hali

Devamsızlık

Hizmete Ara Verme

Diğer Nedenler

İzne Hak Kazandığı Tarih

İşyerindeki Kıdemi

İzin Süresi

Yol İzni

İzne Başlangıç Tarihi

İzinden Dönüş Tarihi

İşçinin İmzası