__________________Sulh Ceza Mahkemesi Hakimliğine
_____________
| İTİRAZ EDEN | __________________________________ |
| KARŞI TARAF | Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ___________ Bölge Müdürlüğün |
| KONU | Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ___________ Bölge Müdürlüğünün ___/___/_____ tarih ve __________sayılı yazısı ile tebliğ edilen ____________________Tl. tutarındaki idari para cezasının itirazen ortadan kaldırılması hakkında |
| OLAYLAR | (İtiraz nedenleri belirtilir) |
| SONUÇ | Yukarıda belirttiğimiz nedenlerden dolayı Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı _________ Bölge Müdürlüğünce tertip edilen _________________Tl. idari para cezasının iptali ile ortadan kaldırılmasını arzederim.
Tarih |
EKLER : (Mahkemeye delil olarak sunulmak istenen belgeler
İŞVEREN VEYA VEKİLİNİN
Adı ve Soyadı
İmzası