Fatura İnceleme Usul ve Esasları SGK
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü
Tarih: 19/04/2010
Konu: Fatura İnceleme Usul ve Esasları
FATURA İNCELEME USUL VE ESASLARI
I- AÇIKLAMALAR
Sağlık hizmeti sunucularının ürettikleri sağlık hizmetlerinin, önemli bir kısmı %5 oranı üzerinden örnekleme yöntemi ile incelenmekte ve bunlar için sağlık hizmeti sunucuları, her ayın başı ile sonu arasında verdikleri sağlık hizmetlerine ilişkin tek bir fatura düzenlemektedirler. MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve kuruluşları, faturalar ile işlemlerin ayrıntısını gösteren eki hizmet detay belgelerini, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak hem de MEDULA sisteminde elektronik olarak düzenlemektedirler. Yine yapılan tıbbi işlemlerin ayrıntılarını gösteren epikriz ve rapor gibi istenen diğer belgeler ise basılı olarak Kuruma intikal ettirilmektedir.
Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, karşılığı tutarları tek bir fatura ile Kurumdan talep edilen sağlık hizmetlerinin ayrıntıları, her başvuru için ayrı ayrı düzenlenen fatura eki belgelerde (hizmet detay belgesi, epikriz, rapor vb.) gösterilmektedir. Bazı sağlık hizmetlerinin ise örneklemeye dahil edilmeksizin tamamının incelenecek olması nedeniyle, bu grupta yer alan başvuruların bir kısmı her hasta için ayrı ayrı, bir kısmı ise tek bir grup halinde eki belgeleri ile birlikte fatura edilmektedir. Gerek örnekleme yöntemi ile gerekse tamamı incelenmekte olan fatura ve eki belgelerde yer alan bilgilerin şekil ve içerik yönüyle incelenmesine “fatura incelemesi” denir.
Sağlık hizmeti sunucuları tarafından üretilen sağlık hizmetleri, Kurum Sağlık Uygulama Tebliğ, sözleşmeler ve diğer ilgili mevzuat ile belirlenen kurallara uygun olup olmadığı, fatura ve eki belgelerin usulüne uygun düzenlenip düzenlenmediği, bu belgelerde gösterilen tıbbi işlemlerin bilimsel gerçeklere, sağlık alanındaki ilgili mevzuata, genel tecrübelere ve hayatın olağan akışına göre beklenen durumlara uygun olup olmadığı gibi yönlerden incelenmekte ve yapılan bu inceleme sonucuna göre ödemeye ilişkin karar verilmektedir.
Fatura inceleme ve kontrollerinin temel amacı, yapılan incelemeler sonucunda uygun bulunanların ödenme, uygun bulunmayanların ise ödenmeme/kesinti kararlarının oluşturulmasıdır. Diğer yandan kaynakların etkin kullanılması, haksız çıkar temini ve haksız rekabetin önlenmesini teminen caydırıcılığın sağlanması ile sağlık suiistimallerinin en alt düzeye indirilmesi de amaçlanmaktadır.
Söz konusu inceleme ve kontroller sırasında, inceleyiciler arasındaki farklılıkların olabildiğince ortadan kaldırılarak uygulama birliğine ulaşılması; incelemelerin etkin, verimli ve hukuka uygun olarak sonuçlandırılması suretiyle Kurum ile sağlık hizmeti sunucuları (SHS) arasındaki uyuşmazlıkların asgariye indirilmesi ve bu sayede ödeme süreçlerinin iyileştirilerek genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerine daha kolay ulaşmasının sağlanması; Kurumun sağlık hizmeti aldığı SHS’ları ve bu hizmetlerden yararlandırdığı kişilerle olan ilişkilerini düzenleyerek sosyal güvenliğe olan güvenin pekiştirilmesi amacıyla fatura inceleme usul ve esasları (bundan sonra “Usul ve Esaslar” denilecektir) belirlenmiştir.
Usul ve Esasların kapsamına, eczaneler, optisyenlik müesseseleri ve kaplıcaların ürettiği sağlık hizmetleri ile fatura bedellerinin incelenmeksizin tamamı ödenecek olan sağlık hizmetlerine (örneğin bazı yurtdışı sağlık hizmetleri gibi) ait faturalar dahil değildir.