SGK Genelgesi 2011/49 Çalışma Gücü
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Tarih: 10/06/2011
Konu: Çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı tespit işlemleri
GENELGE
2011/49
Başkanlık Makamının 29/12/2010 tarihli ve 747 sayılı OLUR’ları ile Kurumumuz tarafından çıkarılan ve halen uygulanan genelgelerin, yürürlükte bulunan güncel mevzuata göre yeniden gözden geçirilmesi, güncelleştirilmesi ve konu bazında tekleştirilmesi talimatları çerçevesinde Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığının görev alanına giren iş ve işlemlerin merkez ve taşra teşkilatında yürütülmesine ilişkin usul ve esaslar ile süreçler yeniden belirlenmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Kurum sağlık kurullarına, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden belgeler incelenmek suretiyle, sigortalı sayılanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kayıp oranlarını belirleme görevi verilmiştir.
5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılarımız ve hak sahiplerinin mağduriyetlerine sebebiyet vermeden, dosya değerlendirme süreçlerini kısaltabilmek, maluliyet taleplerini bölgelerinde ivedilikle sonuçlandırabilmek, yetersiz ya da eksik bilgi ile düzenlenmiş raporların hazırlandığı hastaneler ile iletişim sağlayabilmek amacı ile Yönetim Kurulumuzun 22/01/2009 tarihli ve 2009/03 sayılı kararı ile dokuz ilde Bölge Sağlık Kurullarının oluşturulması kararı alınmıştır.
Yine, Yönetim Kurulumuzun 25/03/2011 tarihli ve 2011/73 sayılı kararı ile “5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılarımız ile hak sahibi/bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının çalışma gücü kaybı (maluliyet) değerlendirmelerinin yerine getirilebilmesi için İstanbul, İzmir, Antalya, Adana, Kocaeli, Bursa, Konya, Kayseri, Samsun illerimiz ile birlikte Ankara, Eskişehir, Trabzon ve Gaziantep illerinde de Kurum sağlık kurulları oluşturulmasına” karar verilmiştir (Ek- 1).
Ayrıca, Yönetim Kurulumuzun 25/03/2011 tarihli ve 2011/74 sayılı kararı ile Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü (GSSGM) Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı bünyesinde yer alan Kurum sağlık kurullarınca yerine getirilen 4/1(c) sigortalıları, bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının maluliyet tespitleri, aynı kapsamdaki sigortalıların vazife malullüğü ve harp malullüğü tespitleri ile 5510 sayılı Kanunun ilgili maddeleri doğrultusunda 4/1(a), 4/1(b) kapsamındaki sigortalıların meslekte kazanma gücü kaybı (iş kazası, meslek hastalığı) ve yaşlılık sigortasına ilişkin tespitlerin Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne devredilmesine karar verilerek, adı geçen Daire Başkanlığının görev ve sorumlulukları yeniden belirlenmiştir.
Buna göre;
– Sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal güvenlik merkezlerince, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılarımız ile bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının çalışma gücü kaybına ilişkin (maluliyet) dosyaları Ek- 1 listede yer alan bağlı bulundukları Kurum sağlık kurullarına gönderilecektir.
– Sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal güvenlik merkezlerince, 5510 sayılı Kanunun 4/1(c) sigortalıları ile bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının maluliyet tespitleri ve aynı kapsamdaki sigortalıların vazife malullüğü ve harp malullüğü dosyaları,
Aynı Kanunun ilgili maddeleri doğrultusunda 4/1 (a) ve 4/1 (b) kapsamındaki sigortalıların meslekte kazanma gücü kaybı (iş kazası, meslek hastalığı) ve yaşlılık sigortasına ilişkin dosyalar ile,
Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü ve Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğü bünyesinde yer alan daire başkanlıklarınca, GSSGM Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilen tüm dosyalar,
bundan böyle Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderilecektir.
Kurumumuzca yapılacak işlemlerin en kısa sürede sonuçlandırılabilmesi için, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentleri kapsamındaki sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının çalışma gücü kaybı oranları ile sigortalıların sürekli iş göremezlik oranlarının tespitine ve kontrol muayenelerine ilişkin düzenlenecek sağlık kurulu raporları ve dayanağı tıbbi belgeleri de içeren tüm dosyanın geciktirilmeksizin ilgili Kurum sağlık kuruluna intikalinin sağlanması gerekmektedir. Buna göre, uygulamalarda karşılaşılan sorunlar ve tereddüt edilen hususlara ilişkin açıklamalar aşağıda belirtilmiştir.
1- 5510 SAYILI KANUNUN 25 İNCİ MADDESİNE GÖRE MALULİYET TESPİT İŞLEMLERİ
1.1. Yetkilendirilmiş Sağlık Hizmet Sunucuları ve Sevk İşlemleri
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalıların malul oldukları iddiası ile müracaatları üzerine, sosyal sigortalar yönünden istenilen şartlara haiz olanlar, öncelikle illerinde bulunan Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastanelerine, bulunmaması halinde Devlet Üniversitesi Hastanelerine, Üniversite Hastanesi de bulunmuyor ise Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı Asker Hastanelerine, bunun da bulunmaması halinde il/ilçelerinde bulunan tam teşekküllü Sağlık Bakanlığı Devlet Hastanelerine sevk edilecektir. Ancak, sigortalılarımız herhangi bir Devlet Hastanesi veya Devlet Üniversite Hastanesinde;
a) Yoğun bakımda ise,
b) Yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyor ise,
Sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal güvenlik merkezlerince yoğun bakımda veya yatmakta olduğu hastanelere sevk edilecek ve Kurum sağlık kurullarınca raporları değerlendirmeye alınacaktır.
1.2. Dosyada Bulunması Gereken Belgeler
Karar sürecinin kısaltılması, gereksiz yazışmaların önlenmesi ve sigortalıların mağduriyetlerine meydan verilmemesi amacıyla, Kurum sağlık kurullarına gönderilen dosyalarda bulunması gereken belgeler aşağıda belirtilmiştir.
a) Maluliyet talebini içeren dilekçe,
b) Maluliyet değerlendirmesinde esas alınacak ilk işe giriş tarihini gösterir belge,
c) İlk işe giriş sağlık raporu (bulunmadığı durumlarda ise bu raporun olmadığına dair sigortalı beyanı bulunacak veya dosyanın gönderilişine ait üst yazıya not düşülecektir),
d) Erkek sigortalıların sevk ve terhis tarihlerini gösteren askerlik terhis belgesi, askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene bulgularını içeren askerlik sakat raporu,
e) Sigortalının maluliyetine sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önce başvurulan sağlık kuruluşlarından temin edilen/edilecek rapor, tıbbi belge ve epikrizler,
f) Sigortalı hakkında daha önce verilmiş bir maluliyet kararı mevcut ise buna dair karar ile dayanağı rapor ve belgeler,
g) Sevk sonucu usulüne uygun olarak düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbi belgeler.