SGK Genelgesi 2011/50
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü
Tarih: 13/06/2011
Sayı : B.13.2.SGK.0.02.05.00/X-1093-25-379
Konu: Kısa vadeli sigorta kolları uygulamaları
GENELGE
2011/50
Başkanlık Makamının 29.12.2010 tarihli ve 747 sayılı OLUR’ları ile Kurumumuz tarafından çıkarılan ve halen uygulanan genelgelerin, yürürlükte bulunan güncel mevzuata göre yeniden gözden geçirilmesi, güncellenmesi, konu bazında tekleştirilmesi ihtiyacının ortaya çıkması nedeniyle gerçekleştirilen Komisyon çalışmaları kapsamında kısa vadeli sigorta kolları ve genel sağlık sigortası çerçevesinde çıkarılan genelgelere dair çalışma tamamlanmış olup, bundan böyle kısa vadeli sigorta kolları ve genel sağlık sigortası iş ve işlemlerine ilişkin süreçler yeniden belirlenmiştir. 13.02.2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunla kısa vadeli sigorta kollarında dair yapılan düzenlemeler de Genelgeye işlenmiştir. Kısa vadeli sigorta kolları ve genel sağlık sigortasının uygulanması yönünden yapılacak işlemler aşağıda açıklanmıştır.
A- KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI İŞLEMLERİ
1. İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI
1.1. İş Kazası
1.1.1. İş kazasının tanımı, unsurları ve kapsamı
İş kazası, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (Kanun) ile 12/05/2010 tarihli ve 27579 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde (Yönetmelik) tanımlanmıştır.
İş kazası, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 13 üncü maddesinin birinci fıkrasında sayılan hal ve durumları sonucunda meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özre uğratan olay olarak tanımlanmıştır.
Bir olayın iş kazası sayılabilmesi için, kazayı geçiren kişinin sigortalı olması, sigortalının işyerinde ve ya işyerinden sayılan yerlerde bulunması, olayın işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle meydana gelmesi, kaza ile sonuç arasında uygun bir illiyet bağının bulunması, kaza sonucu bedence veya ruhça özre uğraması ve bu unsurların bir arada gerçekleşmesi gerekmektedir. Ancak iş kazası işin yürütümü sırasında meydana gelen olayı ifade etmekte ise de, yapılan işle ilgisi olmayan bazı hal ve durumlarda meydana gelen olayları da kapsamaktadır.
İş kazası sigortası hükümleri Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi ile 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (e) ve (g) bentlerinde sayılan sigortalılar ile Kanuna eklenen Ek 5 inci maddenin dördüncü fıkrasında belirtilen tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalıştırılan sigortalılar için geçerlidir. İş kazasına tabi sigortalılar dışındaki diğer sigortalılar ile sigortalı sayılmayanlara iş kazası hükümleri uygulanması söz konusu değildir.
1.1.2. İş kazası sayılma hal ve durumları
İş kazası sayılma hal ve durumları için Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendine tabi sigortalılar için çalışma ilişkileri göz önünde bulundurularak, Kanunun 13 üncü maddesinin birinci fıkrası ile Yönetmeliğin 37 inci maddesinde belirtilen işlemler aşağıda açıklandığı şekilde yürütülecektir.
1.1.2.1. İşyerinde bulunduğu sırada
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi ile 5 inci maddesinin (a), (b), (c), (e) ve (g) bentlerinde sayılan sigortalılar ve Ek 5 inci maddesinin dördüncü fıkrasında belirtilen tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalıştırılan sigortalıların iş yerinde bulunduğu sırada meydana gelen olaylar iş kazası sayılacaktır.
İşyeri, Kanunun 11 inci maddesinde, sigortalı sayılanların maddî olan ve olmayan unsurlar ile birlikte işlerini yaptıkları yerler olarak tanımlanmış olup, işyerinde üretilen mal veya verilen hizmet ile nitelik yönünden bağlılığı bulunan ve aynı yönetim altında örgütlenen işyerine bağlı yerler, dinlenme, çocuk emzirme, yemek, uyku, yıkanma, muayene ve bakım, beden veya meslek eğitimi yerleri, avlu ve büro gibi diğer eklentiler ile araçlar da işyerinden sayılmıştır.
Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada meydana gelen olayların yapılan işle ilgili olup olmadığına bakılmaksızın iş kazası sayılması gerekmektedir. Bu bakımdan sigortalıların avluda yürürken düşmesi, dinlenme saatinde top oynarken ayağının burkulması, bahçede meyve ağacından meyve toplarken düşmesi, tarlada çalışır iken traktör ile kaza geçirmesi, yemek yerken elini kesmesi, dinlenme odasında dinlenirken sobadan zehirlenmesi, işyerinde intihar etmesi, işyeri sınırları içinde bulunan havuzda boğularak ölmesi, ücretli izinli bulunduğu sırada çalıştığı işyerindeki arkadaşlarını ziyaret için geldiğinde kaza geçirmesi, araçlarla çalışanların bu araçlarda geçirecekleri kazalar iş kazası olarak kabul edilecektir.
Birden fazla işyerinde sigortalılık niteliği devam eden Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar bakımından her bir işyerinde meydana gelen olaylar bu kapsamda değerlendirilecektir. Sigortalının işyeri Kuruma yapılan bildirimlerden tespit edilebileceği gibi, yapılacak araştırmalarla sigortalılık niteliğine ilişkin elde edilebilecek belgelerden de tespit edilebilir. Kolektif ve limited şirketlerin ortaklığı ile sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketin komandite ortaklığını aynı anda üzerinde bulunduran sigortalı üç şirkete ait işyerlerinden herhangi birinde denetim yaparken düşmesi sonucu yaralanması iş kazası sayılacaktır.
Ancak, Kanunun 11 inci maddesindeki “sigortalının işini yaptığı yer” ifadesinden, sigortalının fiilen çalıştığı, yani esas işini gördüğü yerin anlaşılması gerekmektedir. Aynı maddenin ikinci fıkrası hükmüne göre de işin niteliği bakımından işyerine bağlı bulunan yerlerle diğer eklentilerin de işyerinden sayılması gerektiğinden maden işletmeleri, kara yolları, demir yolları gibi işletmelerde çalışanların esas işini gördüğü yerden tamamen ayrı bir bölgede ve işin yürütümü ile ilgili olmaksızın bulunduğu sırada meydana gelen bir kazanın, olayın sadece işyeri sınırları içinde meydana gelmesinden dolayı iş kazası sayılmasına imkân bulunmamaktadır.
Diğer taraftan, dışarıdan bir etki veya herhangi bir olayla ilgili olmaksızın işyerinde geçirdiği bir kalp krizi veya başka bir hastalık nedeniyle vefat eden sigortalının ölümünün iş kazası olarak kabulüne imkân bulunmamaktadır.
1.1.2.2. Yürütülmekte olan iş nedeniyle
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ve Ek 5 inci maddesinin dördüncü fıkrasında belirtilen sigortalılar ile 5 inci maddesinin (a), (b), (c), (e) ve (g) bentlerinde sayılan sigortalıların işverenleri tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle işyerinde veya işyeri dışında; Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılan sigortalıların ise yürütmekte olduğu iş nedeniyle işyerinde veya işyeri dışında meydana gelen kazalar iş kazası olarak sayılacaktır.
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendine göre sigortalı sayılanlar bakımından “işveren tarafından yürütülmekte olan iş” ifadesiyle, sigortalının işyerinde veya işyeri dışında meydana gelen kazanın işverenin görevlendirmesi veya işin niteliği gereği yapıldığı sırada karşılaşabileceği kaza riskine karşı teminat altına alınmaktadır. Buna göre, torna atölyesinde çalışan sigortalının elini torna makinesine kaptırması, tarlada çalışan sigortalının ilaçlama yaparken zehirlenmesi, tarlada çalışan sigortalının traktörü devirerek yaralanması ya da işverene ait traktör ile tarlaya giderken yolda traktör ile kaza geçirmesi, beyaz eşya tamir bakım servis işyerinde çalışan sigortalının buzdolabı tamiri için gittiği binada dengesini kaybederek düşmesi sonucunda yaralanması gibi olaylar işlerin yürütümü sırasında ve çalışma konusunda meydana geldiğinden iş kazası sayılması gerekmektedir.
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılan sigortalıların işyeri dışında yürütmekte olduğu iş nedeniyle meydana gelen kazaların iş kazası sayılacaktır. Kasaphane işyeri işleten sigortalının getirilen etleri almak için işyeri dışına çıktığında bir aracın kendisine çarpması, marangoz atölyesi işleten sigortalının işyeri dışında mutfak dolabı monte ederken ayağına parçalardan birinin düşmesi sonucu yaralanması ya da tarlasına giderken yolda traktörü ile kaza geçirmesi gibi kazalar iş kazası olarak kabul edilecektir
…