Geçici İş Göremezlik
Emre HANÇER
Sosyal Güvenlik Denetmeni
Giriş
1- Sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulu raporlarında belirtilen istirahat süresince geçici olarak çalışamama halidir.
2- Geçici iş göremezlik ödeneği, “iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde kanunda belirtilen geçici iş göremezlik sürelerinde verilen ödenektir.” şeklinde tanımlanmıştır.
Kimlere Geçici İş Göremezlik Ödeneği Ödenir?
İş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle iş göremezliğe uğrayan sigortalıya her gün için,
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 4 üncü ve 5 inci maddesi kapsamındaki sigortalılardan hastalık sigortasına tabi olanların,
1- Hastalık sebebiyle iş göremezliğe uğramaları halinde, iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için,
2- 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunun kapsamında ki sigortalı kadının analığı halinde,
Doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla,
Doğumdan önceki ve sonraki sekizer haftalık sürede, çoğul gebelik halinde ise doğumdan önceki sekiz haftalık süreye iki haftalık süre ilave edilerek çalışmadığı her gün, sigortalı kadının isteği ve hekimin onayı ile doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışılması halinde, sigortalının bu sürede çalışmamış olması şartı ile sigortalının isteği ve hekim raporu ile doğum öncesinde kullanılmayan sürenin beş haftaya, çoğul gebelik halinde yedi haftaya kadar olan kısmından doğum sonrasına ilave edilen her gün için verilir.
1- Kadın sigortalının doğumdan önce ve sonraki sekiz haftalık sürelerde iş yerinde fiilen çalışmamış olmasına rağmen işveren tarafından rıza en ücret ödenmesi ve sigortalılık bildirimin devam ettirilmesi hiçbir şekilde geçici iş göremezlik ödeneğini etkilemez.
2- Ancak doğum öncesi sekiz haftalık iş göremezlik süresi başlangıcında kendisi için “en az 120 gün analık sigortası primi ödenmiş olunması” koşulunu taşımayan kadın sigortalı,
Doğumdan önceki sekiz haftalık istirahat süresi içinde, iş yerinde fiilen çalışmamasına rağmen işveren tarafından kendisine rıza en ücret ödenmesi ve sigortalılık bildirimin devam ettirilerek, geçici iş göremezlik ödeneği için gerekli bulunan 120 gün elde edilse dahi doğum öncesi sekiz haftalık süre için kadın sigortalı iş göremezlik ödeneği alamaz. Bunun nedeni; geçici iş göremezlik ödeneği için gerekli olan prim ödeme gün sayısı koşulunun aynı anda geçici iş göremezlik ödeneği alarak yerine getirilemeyeceği koşuludur.
1- Tarafların Sorumluluk Halleri
1.1- İşverenin Sorumluluğu
a) 5510 sayılı Kanunun 13 üncü maddesi uyarınca; Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde sayılan sigortalılar (4/a) ile 5 inci maddesinin (a), (b), (c) ve (e) bendinde sayılan sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde kaza olayının; işverenleri tarafından kazanın olduğu yerdeki yetkili kolluk kuvvetlerine derhal, Kuruma kazadan sonraki üç işgünü içinde; 5 inci maddesinin (g) bendinde sayılan sigortalının iş kazası geçirmesi halinde, işvereni tarafından kazanın olduğu ve ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki yerel kolluk kuvvetlerine derhal, Kuruma kazadan sonraki üç işgünü içinde bildirilmesi gerekmektedir.
İş kazasının, yukarıda belirtilen sürede işveren tarafından Kuruma bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği, Kurumca işverenden tahsil edilir.
Ayrıca, Kuruma bildirilen iş kazası olayına ilişkin düzenlenen belge ve bilgilerin gerçeğe uymadığının ve olayın incelenmesi sonucu iş kazası olmadığının anlaşılması halinde, bu olay için yersiz olarak yapılmış ödemeler, ödemenin yapıldığı tarihten itibaren gerçeğe aykırı bildirimde bulunanlardan 5510 sayılı Kanunun 96 ncı maddesine göre tahsil edilir.
b) 5510 sayılı Kanunun 21 inci maddesi uyarınca; çalışma mevzuatında sağlık raporu alınması gerektiği belirtilen işlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki rapora aykırı olarak bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırılan sigortalının, bu işe girmeden önce var olduğu tespit edilen veya bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırılması sonucu meydana gelen hastalığı nedeniyle, Kurumca sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği işverenden tahsil edilir.
c) 5510 sayılı Kanunun 23 üncü maddesi uyarınca; sigortalı çalıştırmaya başlandığının süresi içinde sigortalı işe giriş bildirgesi ile Kuruma bildirilmemesi halinde, yani ilgili kişinin sigortasız olarak çalıştırıldığının tespiti halinde; bildirgenin sonradan verildiği veya sigortalı çalıştırıldığının Kurumca tespit edildiği tarihten önce meydana gelen iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık halleri sonucu ilgililerin gelir ve ödenekleri Kurumca ödenir. Burada belirtilen hallerde, Kurumca yapılan ve ileride yapılması gerekli bulunan her türlü masrafların tutarı ile gelir bağlanırsa bu gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değeri tutarı, 21 inci maddenin birinci fıkrasında yazılı sorumluluk halleri aranmaksızın, Kurumca işverenden ayrıca tahsil edilir.
1.2- 4/a (SSK) Kapsamındaki Sigortalının Sorumluluğu
a) Ceza sorumluluğu olmayanlar ile kabul edilebilir bir mazereti olanlar hariç, sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık nedeniyle hekimin bildirdiği tedbir ve tavsiyelere uymaması sonucu tedavi süresinin uzamasına veya iş göremezlik oranının artmasına, malûl kalmasına neden olması halinde, uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranı esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneğinin dörtte birine kadarı Kurumca eksiltilerek ödenir.
b) Ceza sorumluluğu olmayanlar hariç, ağır kusuru yüzünden iş kazasına uğrayan, meslek hastalığına tutulan veya hastalanan sigortalının kusur derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneğinin üçte birine kadarı Kurumca eksiltilerek ödenir.
c) Kasdî bir hareketi yüzünden iş kazasına uğrayan, meslek hastalığına tutulan, hastalanan veya Kurumun yazılı bildirimine rağmen teklif edilen tedaviyi kabul etmeyen sigortalıya, geçici iş göremezlik ödeneği yarısı tutarında ödenir.
d) Tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez, ödenmiş olanlar da yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 5510 sayılı Kanunun 96 ncı maddesi hükümlerine göre geri alınır.
1.3- 4/b (Bağkur) Kapsamındaki Sigortalının Sorumluluğu
Yukarıda 4/a kapsamındaki sigortalılar için belirtilen sorumluluk halleri, iş kazası ve meslek hastalığı açısından 4/b kapsamındaki sigortalı için de geçerlidir. Bunların dışında ayrıca aşağıda belirtilen haller de 4/b kapsamındaki sigortalı açısından sorumluluk doğurur:
– 4/b kapsamında sigortalılığı başladığı ve 5510 sayılı Kanunun 8 inci maddesinin üçüncü fıkrasında belirtilen süre içerisinde tescil için Kuruma bildirimde bulunması gerektiği halde bildirimde bulunmayanlara, bildirimde bulunulmayan sürede meydana gelen iş kazası, meslek hastalığı, analık halleri durumunda geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez.
– İş kazasının, 4/b kapsamındaki sigortalının kendisi tarafından, bir ayı geçmemek şartıyla, rahatsızlığının bildirim yapmaya engel olmadığı günden sonra üç işgünü içinde Kuruma bildirmesi gerekir. Sigortalının iş kazasını süresinde bildirmemesi hâlinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için kendisine geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez, sadece bildirim tarihinden sonraki sürelere ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenir.
Ayrıca, Kuruma bildirilen iş kazası olayına ilişkin düzenlenen belge ve bilgilerin gerçeğe uymadığının ve olayın incelenmesi sonucu iş kazası olmadığının anlaşılması halinde, bu olay için yersiz olarak yapılmış ödemeler, ödemenin yapıldığı tarihten itibaren gerçeğe aykırı bildirimde bulunanlardan 5510 sayılı Kanunun 96 ncı maddesine göre tahsil edilir.
– Meslek hastalığının, 4/b kapsamındaki sigortalının kendisi tarafından, bu durumun öğrenildiği günden başlayarak üç işgünü içinde Kuruma bildirmesi zorunludur. Bu yükümlülüğü yerine getirmeyen veya yazılı olarak bildirilen hususları kasten eksik ya da yanlış bildiren sigortalıya, Kurumca bu durum için yapılmış bulunan masraflar ile ödenmişse geçici iş göremezlik ödenekleri rücû edilir, yani Kurumca kendisinden tahsil edilir.
1.4- Üçüncü Kişinin Sorumluluğu
İş kazası, meslek hastalığı ve hastalık, işveren ve sigortalı dışındaki üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücû edilir, yani Kurumca kendilerinden tahsil edilir.
2- Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin Hesaplanması
5510 sayılı Kanunun 17 nci maddesi uyarınca, sigortalılara ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği, sigortalı adına Kuruma bildirilen prime esas kazanç esas alınarak hesaplanır. Buna göre ödeneğe esas alınacak günlük kazanç; iş kazasının veya doğumun olduğu tarihten, meslek hastalığı veya hastalık halinde ise iş göremezliğin başladığı tarihten önceki on iki aydaki son üç ay içinde sigortalı adına bildirilmiş olan prime esas kazançlar toplamının, bu kazançlara esas prim ödeme gün sayısına bölünmesi suretiyle hesaplanır.
İş kazası hallerinde, on iki aylık dönemde çalışmamış ve ücret almamış olan sigortalının günlük kazancı, çalışmaya başladığı tarih ile iş göremezliğinin başladığı tarih arası süredeki prime esas günlük kazancı toplamının, çalıştığı gün sayısına bölünmesi suretiyle; çalışmaya başladığı gün iş kazasına uğraması halinde ise aynı veya emsal işte çalışan benzeri bir sigortalının günlük kazancı esas alınarak hesaplanır.
4/a kapsamındaki sigortalıların ödenek veya gelire esas günlük kazançlarının hesabında:
a- Prim, ikramiye ve bu nitelikteki arızi ödemeler dikkate alınmış ise ödenek ve gelire esas alınacak günlük kazanç, ücret toplamının ücret alınan gün sayısına bölünmesiyle hesaplanacak günlük kazanca, % 50 oranında bir ekleme yapılarak bulunan tutardan çok olamaz.
b- İdare veya yargı mercilerince verilen karar gereğince yapılan ücret, ikramiye, zam, tazminat ve bu mahiyetteki ödemelerden, ödenek ve gelirin hesabına esas alınan üç aylık dönemden önceki aylara ilişkin olanlar dikkate alınmaz.
– Meslek hastalığı, sigortalının sigortalı olarak çalıştığı son işinden ayrıldığı tarihten bir yıl geçtikten sonra ortaya çıkmış ise günlük kazancı son işinden ayrıldığı tarih esas alınarak yukarıda belirtildiği şekilde hesaplanır.
– 4/b kapsamındaki sigortalılar için aylık prime esas kazanç, Kanunun 82 inci maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırı ile üst sınırı arasında kalmak şartı ile kendileri tarafından beyan edilecek günlük kazancın otuz katı olduğundan, geçici iş göremezlik ödeneğinde esas alınacak tutarların hesabı buna göre yapılır.
Sigortalılara, yukarıda belirtildiği şekilde hesaplanacak günlük kazancının yatarak tedavilerde yarısı, ayaktan tedavilerde ise 2/3’ ü yani üçte ikisi üzerinden hesap edilerek geçici iş göremezlik ödeneği verilir.
3- Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin Ödenmesi
4/a kapsamındaki sigortalılar için düzenlenen istirahat raporu (İş Göremezlik Belgesi), sağlık hizmet sunucusu tarafından elektronik ortamda (internet üzerinden) veya kağıt ortamında, ilgili sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkez müdürlüğüne gönderilir. Ayrıca, İstirahatli Olan Sigortalıların İşyerinde Çalışmadıklarına Dair Bildirimin İşverenlerce Sosyal Güvenlik Kurumuna Gönderilmesine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ uyarınca, işveren tarafından da sigortalının istirahatli olduğu sürede işyerinde “çalışmadığına dair bildirim” yapılır. Bu sürecin ardından, geçici iş göremezlik ödeneği işlemleri ilgili sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkez müdürlüğünce yapılarak, Kurumun MOSİP sistemi üzerinden ödenek ilgili sigortalının T.C. Kimlik Numarası adına Ziraat Bankası’na yatırılır.
4/b kapsamındaki sigortalıların ise istirahat raporlarıyla birlikte bağlı oldukları sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkez müdürlüğüne başvurmaları gerekir. Başvuru üzerine, işlemler müdürlük tarafından tamamlanarak aynı şekilde ödenek sigortalının T.C. Kimlik Numarası adına Ziraat Bankası’na yatırılır.
Analık hali nedeniyle geçici iş göremezlik ödeneği, doğumdan sonraki sekiz (çoğul gebelik halinde on) haftalık süre geçtikten sonra, doğumdan önceki sekiz haftalık süreye ait ödenekle birlikte toplu olarak ödenir.
4- Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin İşveren Tarafından Sigortalıya Ödenmesi
Toplu iş sözleşmesi yapılan işyerleri ile kamu idaresi işverenlerince söz konusu sigorta kollarından dolayı istirahatli bırakılan sigortalıların geçici iş göremezlik ödeneklerinin yukarıda belirtilen şartlara göre Kurum adına sigortalılara ödenmesi ve daha sonra Kurum ile mahsuplaşılmak suretiyle tahsil edilmesi mümkündür.
İşveren tarafından sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmesi halinde, işverenin; geçici iş göremezlik ödeneğinin sigortalıya ödendiğini gösterir imzalı ödeme belgesini Kuruma ibrazından sonra, Kurum tarafından hesaplanarak bulunacak geçici iş göremezlik ödeneği toplamı, işverenin Kuruma olan borcuna, borcun olmaması halinde ilk prim borcuna mahsup edilir. İşyerinin kapanmış olması halinde ise işveren tarafından sigortalıya ödenmiş olan geçici iş göremezlik ödeneği Kurumca işverene iade edilir.
5- Geçici İş Göremezlik Ödeneğinden Vergi Kesintisi Yapılır mı?
Geçici iş göremezlik ödeneği, yukarıda belirtildiği gibi sigortalının günlük kazancının yarısı veya 2/3’ü üzerinden ödendiğinden, dolayısıyla zaten kesinti yapılmış olduğundan, ayrıca gelir veya damga vergisi kesilmez.
6- Birden Fazla İstirahatin Birleşmesi
Bir sigortalıda iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinden birkaçı birleşirse, geçici iş göremezlik ödeneklerinden en yükseği verilir.
7- İstirahat Devam Ediyorken İşten Ayrılan Sigortalının Durumu
Yukarıda da belirtildiği üzere, sigortalılara geçici iş göremezlik ödeneği verilebilmesi için diğer şartların yanında, istirahatin başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin devam ediyor olması gerekir. Dolayısıyla istirahat başlamadan önce sigortalılığı sona ermiş (çıkışı verilmiş) kişi geçici iş göremezlik ödeneği alamaz. Ancak, istirahatin başladığı tarihte sigortalılığı devam ettiği için geçici iş göremezlik ödeneği almaya başlayan sigortalı, istirahat süresi dolmadan (istirahati bitmeden) işten ayrılırsa ödenek kesilir mi sorusu akla gelmektedir. Ancak, sigortalının geçici iş göremezlik ödeneği almasına esas istirahat raporu süresi içerisinde sigortalılık hali herhangi bir nedenle sona erse dahi, istirahat süresince sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeye devam edilir.
8- Kurumla Sözleşmesi Olmayan Sağlık Kuruluşundan veya Hekimden Alınan İstirahat Raporlarının Durumu
Kurumla sözleşmesi (anlaşması) olmayan sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen raporlardan; istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, istirahat süresi 10 günü aşan raporlar ise Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli olur. Bu onaylama işleminden sonra Kurum geçici iş göremezlik ödeneğini öder. Ancak Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 39 uncu maddesinde, 1/10/2013 tarihinde yapılan değişiklikle, analık sigortasından düzenlenen istirahat raporları için onay şartı kaldırılmıştı. Son olarak 3 Mayıs 2014 tarihli ve 28989 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Yönetmelik ile söz konusu 39 uncu maddenin birinci fıkrası tamamen değiştirildi ve istirahat raporlarının sözleşmeli ya da sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularında Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimlerce düzenlenmesi şartı getirildi. Dolayısıyla 3 Mayıs 2014 tarihinden geçerli olmak üzere tüm istirahat raporları için onay şartı kaldırılmış oldu.
9- Özel Hastaneden Alınan İstirahat Raporu
İstirahat raporu alınan özel hastane, Kurumla sözleşmeli ise bu rapor geçerli olur ve Kurum geçici iş göremezlik ödeneği öder. Eğer hastanenin veya istirahat raporu veren hekimin Kurumla sözleşmesi yoksa, bu durumda raporun yukarıda belirtildiği şekilde onaylanması gerekir.
10- Raporlarda Süre Sınırlaması
Ayaktan tedavilerde hizmet akdiyle bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan sigortalıya tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir. İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre yirmi günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. Yirmi günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilir. Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere altı ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır.
4/a kapsamındaki sigortalılara, bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayakta tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamı 40 (kırk) günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat raporları sağlık kurulunca verilir.
11- İşyeri Hekimi İstirahat Verebilir mi?
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca yetki tanınan işyeri hekimi bir kerede en fazla 2 gün istirahat verebilir.
12- Sigortalılık Niteliğinin Sona Ermesi Durumu
Yukarıda birçok yerde, sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için, istirahatin başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin sona ermemiş olması gerektiği belirtilmiştir. 5510 sayılı Kanunun 9 uncu maddesinin ikinci fıkrası gereğince, hastalık ve analık hükümlerinin uygulanmasında sigortalılık niteliği, ödenen primin ilişkin olduğu günü takip eden 10’uncu günden başlanarak yitirilmiş sayılır. Ancak, sigortalının ilgili kanunlar gereği ücretsiz izinli olması, greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yapması hallerinde, bu hallerin sona ermesini takip eden onuncu günden başlanarak sigortalılık niteliği yitirilmiş sayılır. Aynı şekilde, 4857 sayılı İş Kanununa istinaden kullanılan yıllık ücretli izin süreleri hesaplamalarda dikkate alınır.
Sigortalılık niteliğinin yitirildiği tarihe kadar hastalık ve analık sigortası bakımından geçici iş göremezlik ödeneği sigortalıya çalışıyormuş gibi kabul ederek verilir. Bu süre içinde başlayan geçici iş göremezlik ödenekleri, sigortalılık niteliğinin bittiği tarihten sonra da istirahat devam ederse yine istirahat raporlarına bağlı olarak ödenmeye devam edilir.
13- İstirahatli Sigortalının Çalışması Halinde Ödeneğin Durumu
Sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için, diğer şartlar yanında istirahatli olduğu süre içerisinde işyerinde çalışmamış olması gerekir. Dolayısıyla istirahatli olduğu sürede işyerinde çalışmış olan sigortalılara geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyeceği gibi, ödenmiş olanlar da 5510 sayılı Kanunun 96 ncı maddesine göre yersiz ödeme kapsamında geri alınır, yani Kurumca ilgili kişiden tahsil edilir.
Sonuç
İş göremezliğin, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu ortaya çıkması halinde, belirli bir sigortalılık süresi ve prim ödeme gün sayısı aranmaksızın ilk günden itibaren geçici iş göremezlik ödeneği verilmektedir. Hastalık ve analık hallerine dayalı iş göremezlikte ise, hastalık ya da doğumdan önceki bir yıl içinde 90 gün prim ödenmiş olması gerekmektedir. Geçici iş göremezlik ödeneklerinin tutarı, son üç aylık prime esas kazanca göre belirlenir.
Ayakta tedavilerde günlük ortalama kazancın 2/3’ü, yatarak tedavilerde ise 1/2’si ödenmektedir
